دوره 22، شماره 5 - ( آذر و دی 1398 )
جلد 22 شماره 5 صفحات 111-100 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Gharibi M, Najafgholian S, Rafiee F, Nazemi A, Mansourizadeh E. The Sensitivity and Specificity of American College Of Emergency Medicine Guideline in Predicting the Need for Computed Tomography Scan in Patients with Mild Head Trauma. J Arak Uni Med Sci 2019; 22 (5) :100-111
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-6062-fa.html
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-6062-fa.html
غریبی مرتضی، نجف‌قلیان سیمین، رفیعی فاطمه، ناظمی علی، منصوری‌زاده اسماعیل. بررسی حساسیت و ویژگی راهنمای بالینی دانشکده آمریکایی طب اورژانس از نظر پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر. مجله دانشگاه علوم پزشكي اراك. 1398; 22 (5) :100-111
مرتضی غریبی1 
، سیمین نجف‌قلیان 2، فاطمه رفیعی3 ، علی ناظمی4 ، اسماعیل منصوری‌زاده1
، سیمین نجف‌قلیان 2، فاطمه رفیعی3 ، علی ناظمی4 ، اسماعیل منصوری‌زاده1
1- گروه طب اورژانس، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی اراک، ایران.
2- گروه طب اورژانس، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی اراک، ایران. ،S.najafgholian@arakmu.ac.ir
3- گروه آمار زیستی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی اراک، اراک، ایران.
4- مرکز آموزشی و درمانی ولیعصر، دانشگاه علوم‌پزشکی اراک، اراک، ایران.
2- گروه طب اورژانس، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی اراک، ایران. ،
3- گروه آمار زیستی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی اراک، اراک، ایران.
4- مرکز آموزشی و درمانی ولیعصر، دانشگاه علوم‌پزشکی اراک، اراک، ایران.
متن کامل [PDF 2594 kb]
(1143 دریافت)
| چکیده (HTML) (2944 مشاهده)
در نمونه‌ها سابقه مصرف مواد مخدر و الکل در 122 نفر (4/24 درصد) وجود داشت و سابقه مصرف آنتی‌کواگولان و کوآگولوپاتی در 146 نفر (2/22 درصد) وجود داشت. 338 نفر(6/76 درصد)، سطح هوشیاری 14 (بر حسب معیار اسکور گلاسکو) و 162 نفر (4/32 درصد)، سطح هوشیاری 15 داشتند. در تمام موارد سی‌تی‌اسکن انجام شد.
همان‌طور که در جدول های شماره 2، 3، 4 نشان داده شده است، 8 نفر از مراجعان ضربه به سر، در بررسی اولیه یعنی در 6 ساعت اول، پاتولوژی در سی‌تی‌اسکن داشتند که به صورت شکستگی خطی جمجمه، ساب‌دورال هماتوم، اپی‌دورال هماتوم، ساب‌آراکنویید هموراژی، و کانتیوژن و خون‌ریزی‌های نقطه‌ای بود. این افراد بستری شده و زیر نظر قرار گرفتند یا از جراحان اعصاب درخواست مشاوره شد. بیمارانی که در مدت شش ساعت بی‌علامت ماندند، با توضیح علائم هشدار ترخیص شدند.
دو هفته پس از ترخیص بیماران مجدد بررسی شدند، از بین 492 نفر فقط دو نفر علائم داشتند که مجدد مورد معاینه و ارزیابی با سی‌تی‌اسکن قرار گرفتند که سی‌تی‌اسکن مجدد طبیعی گزارش شد.
با توجه به جدول شماره های5 و 6، نتایج نشان می‌دهد حساسیت راهنمای بالینی ACEM از نظر پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر بر اساس توصیه 1، 100 درصد با ویژگی 46/3 درصد است که نشان می‌دهد تست از حساسیت بالایی در تشخیص بیماران برخوردار است، اما متأسفانه ویژگی تست بسیار پایین است.
نتایج جدول شماره 7 نشان می‌دهد حساسیت راهنمای بالینی ACEM از نظر ارزش تشخیصی که نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر براساس توصیه دوم، 100 درصد با ویژگی 71/6 و ارزش اخبار مثبت 71/1 و ارزش اخباری منفی 100 است، نتایج نشان‌دهنده این هستند که استفاده از این راهنما، ارزش تشخیصی قابل‌قبولی ندارد.
متن کامل: (4968 مشاهده)
مقدمه
یکی از آسیب‌های مهم و بالقوه خطرناک در انسان‌ها ضربات واردشده به سر و عوارض احتمالی ناشی از آن است که هم برای پزشکان و هم برای افراد عادی جامعه به سبب وجود مراکز حیاتی اهمیت ویژه‌ای دارد، بنابراین یکی از موضوعاتی که همواره مورد بحث و چالش در پزشکی و به‌خصوص طب اورژانس بوده، تشخیص سریع و به‌موقع این آسیب‌های احتمالی و در عین حال پرهیز از واردکردن بار مالی اضافه و نیز در معرض اشعه قراردادن بی‌مورد بیماران برای انجام تست‌های تشخیصی است. از میان بیماران با ترومای خفیف سر، حدود 6-9 درصد آن‌ها ضایعات داخل مغزی داشته و-1 4/0 درصد آن‌ها نیازمند مداخله جراحی هستند [2 ،1].
استفاده بیش از حد از سی‌تی‌اسکن توانایی تشخیص را به‌طور درخور توجهی افزایش می‌دهد، ولی نگرانی درباره تماس غیرضروری با اشعه یونیزان را افزایش می‌دهد [3-5]. بنابراین انجام دادن یا ندادن سی‌تی‌اسکن جهت تشخیص ضایعات احتمالی سر در بیمارانی که با شرح حالی از ترومای خفیف سر به اورژانس مراجعه کرده‌اند، کماکان یک چالش به حساب می‌آید. در تلاش برای استفاده بهینه از سی‌تی‌اسکن و کاهش موارد غیرضروری انجام آن، قوانین تصمیم‌گیری بالینی متعددی مثل قانون کانادایی، نیو اورلئان و NEXUSII ایجاد شده است. انجمن متخصصان طب اورژانس آمریکا نیز اخیراً یک راهنمای بالینی برای حل این چالش ارائه کرده‌اند که به عنوان راهنمای بالینی در کتاب‌های مرجع طب اورژانس به نگارش درآمده و در بخش‌های اورژانس استفاده می‌شود [6].
تا به حال تعدادی مطالعه در مورد کارایی قوانین CHR ،NOC و NEXUSII انجام شده ولی در مورد کارایی و تعیین اعتبار خارجی و تعیین حساسیت و اختصاصیت معیارهای ACEP از نظر تعیین نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران با ترومای خفیف سر هیچ‌گونه مطالعه‌ای صورت نگرفته است و از آنجا که این معیارها یک سری معیارهای تلفیقی و استخراج‌شده از چند مطالعه دیگر و با استفاده از سه مکتب نکسوس و نیو اورلِئان و کانادایی هستند، لازم است از نظر قدرت پیشگویی‌کنندگی صدمات و حساسیت و اختصاصیت آن در تعیین میزان صدمات مغزی در ترومای مینور سر بررسی شود. به همین دلیل بر آن شدیم که با طراحی مطالعه‌ای، اعتبار خارجی و ارزش پیشگویی‌کنندگی و حساسیت و اختصاصیت این راهنمای بالینی را در نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران با ترومای خفیف سر بررسی کنیم.
در سی‌تی‌اسکن مغزی حدود 7 تا 8 درصد از بیمارانی که با صدمات تروماتیک مغزی خفیف و هوشیاری کامل به اورژانس مراجعه می‌کنند، یافته‌های پاتولوژیک مشاهده می‌شود. در این بین، شیوع ضایعات تهدید‌کننده حیات نیازمند به مداخله جراحی، 01/0 تا 5/0 درصد در بیماران کاملاً هوشیار و یک درصد در بیماران با سطح هوشیاری 13 تا 15 گزارش شده است. به همین جهت انجام تصویربرداری مغزی برای تمامی مراجعان با ترومای خفیف سر، روشی است که در برخی مراکز برای مدیریت این بیماران استفاده می‌شود. همچنین زیر نظر گرفتن بیماران و انجام تصویربرداری در صورت ایجاد تغییرات در سطح هوشیاری به عنوان روشی جایگزین در گروه دیگری از مراکز مدنظر قرار گرفته است. بعضی از دستورالعمل‌های موجود، معاینات بالینی مکرر، توجه به سابقه بیمار و سازوکار تروما و انجام سی‌تی‌اسکن مغزی به صورت انتخابی را توصیه می‌کنند. در کشور ما با توجه به مراجعه‌های متعدد بیماران با ترومای سر به اورژانس‌ها و از طرفی محدودیت منابع و امکانات، انجام تصویربرداری مغزی برای همه این بیماران امکان‌پذیر نیست. بنابراین در حال حاضر گروهی از بیماران کاملاً هوشیار، غیرمسن، بدون سابقه مصرف داروهای ضدانعقادی و بیماری‌های زمینه‌ای به صورت انتخابی، بدون انجام تصویربرداری و با زیر نظر گرفتن مدیریت می‌شوند [7]. این مطالعه با هدف تعیین ارزش تشخیص راهنمای بالینی ACEP از نظر پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران با ترومای خفیف سر و تعیین حساسیت و ویژگی و دقت این راهنمای بالینی انجام گرفت.
مواد و روش‌ها
این مطالعه به صورت مقطعی به مدت شش ماه پس از تصویب پروپوزال با هدف ارزیابی ارزش تشخیصی راهنمای بالینی ACEP از نظر نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن بر بیماران مراجعه‌کننده به اورژانس سوانح بیمارستان ولیعصر (عج) اراک که ترومای خفیف سر با سطح هوشیاری بالای 13 داشتند، انجام شد. بیماران بالای 18 سال داشتند، ولی شش ساعت اول پس از تروما توسط رزیدنت معاینه شدند و شرح حال از آن‌ها گرفته شد و در صورتی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند، وارد مطالعه شدند.
مشخصات جمعیت‌شناختی، علائم بالینی، سازوکار تروما، آسیب‌های فیزیکی موجود در تروما در سر و سابقه سوء مصرف مواد از بیمار اخذ شده و در چک‌لیستی ثبت شد. در طی زمان بستری در اورژانس هر دو ساعت، سطح هوشیاری بیماران چک شد و در پرونده و چک‌لیست آن‌ها ثبت شد و این اقدام تا زمان ترخیص بیمار از اورژانس ادامه داشت. برای بیمارانی که بر اساس دستورالعمل ACEP باید سی‌تی‌اسکن می‌شدند، CT درخواست شده و نتیجه آن نیز در چک‌لیست ثبت شد. بیمارانی که پاتولوژی در سی‌تی‌اسکن داشتند، تحت درمان لازم قرار گرفتند و بیمارانی که پاتولوژی واضح نداشتند، پس از ترخیص از اورژانس تا دو هفته به صورت تلفنی مورد پیگیری قرار گرفتند و در صورت بروز هر نوع اختلال در سطح هوشیاری، با انجام سی‌تی‌اسکن مجدد بررسی شدند. سپس با توجه به این موضوع که هدف مطالعه تعیین ارزش تشخیصی و حساسیت و اختصاصیت معیارهای ACEP در تعیین نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن سر در بیماران دارای ترمای خفیف سر است، داده‌های کسب‌شده وارد نرم‌افزار آماری شدند و آنالیز آماری با استفاده از نرم‌افزار MEDCALC انجام شد. برای توصیف داده‌ها از روش‌های آماری توصیفی و برای بررسی کارایی این دستورالعمل از محاسبه حساسیت، اختصاصیت و ارزش‌های اخباری مثبت و منفی با فاصله اطمینان 95 درصد استفاده شد.
بر اساس معیارهای ACEM بیماران یک‌بار بر اساس توصیه اول و یک‌بار هم بر اساس توصیه دوم CT شدند و این دو معیار را با هم مقایسه کرده‌اند.
طبق توصیه اول در این موارد CT باید انجام شود: بیماران بالغی که با کاهش هوشیاری یا کاهش حافظه پس از ضربه مراجعه کرده‌اند، به اضافه یکی از معیارهای زیر شامل سردرد، استفراغ، سن بالای ۶۰، مسمومیت دارویی یا الکل، ترومای بالاتر از ترقوه، تشنج پس از تروما، سطح هوشیاری پایین‌تر از ۱۵، علائم نورولوژیک فوکال، اختلالات انعقادی. در توصیه دوم بیماران طبق این معیارها CT شدند: بیماران ضربه به سر بدون کاهش هوشیاری یا کاهش حافظه، پس از ضربه با این علائم: علائم نورولوژیک فوکال، استفراغ، سردرد شدید، سن بالای ۶۵، علائم شکستگی بیس اسکال، سطح هوشیاری زیر ۱۵، اختلالات انعقادی.
معیارهای ورود به مطالعه: سن 18 سال به بالا، بیماران مراجعه‌کننده با سابقه ترومای سر طی شش ساعت اخیر، داشتن معیارهای ACEP برای انجام سی‌تی‌اسکن در ترومای مینور سر شامل سردرد، استفراغ، سن 60 سال یا بالاتر، شواهد بالینی ترومای بالای ترقوه، سطح هوشیاری زیر 15 و بالای 13، نقص موضعی نورولوژیک و سابقه کواگولوپاتی، تشنج بعد از تروما، مسمومیت با دارو یا الکل.
در توصیه دوم: سن 65 سال یا بیشتر، شواهد بالینی شکستگی قاعده جمجمه، مکانیسم خطرناک تروما، استفراغ، سردرد شدید، نقص نورولوژیک سطح هوشیاری زیر 15 و بالاتر از 13، کوآگولوپاتی.
معیارهای خروج از مطالعه: میزان هوشیاری کمتر یا مساوی13، بیماران با سن کمتر از 18 سال، بیماران با علائم حیاتی ناپایدار، بیماران باردار، بیماران با آسیب واضح حاد نفوذی جمجمه یا شکستگی‌های فرورفته. پس از جمع‌آوری داده‌ها و ورود اطلاعات در نسخه ۱۸ نرم‌افزار آماری SPSS، تجزیه و تحلیل داده‌ها و آزمون‌های آماری (کای دو، تی مستقل، تحلیل حساسیت) انجام شد.
یافته‌ها
در این مطالعه 500 بیمار ارزیابی شدند. 335 نفر (67 درصد) مرد و 165 نفر (33 درصد) زن بودند. میانگین سنی بیماران 01/2 ±39/46 سال بود که جوان‌ترین آن‌ها 13 سال و مسن‌ترین آن‌ها 95 سال داشت. میانگین سنی بیماران 39/46 سال بود. نتایج نشان داد توزیع فراوانی جنس در دو گروه (بر اساس معیار ACEP ، توصیه 1 و 2) اختلاف معنادار آماری ندارد. نوع حادثه در دو گروه اختلافی نداشت. توزیع فراوانی مصرف مواد و الکل، کواگولوپاتی، مصرف وارفارین یا انوکساپارین، سطح هوشیاری در زمان ورود به بیمارستان و همچنین پرت‌شدن به میزان دو تا سه متر پس ازتصادف عابر پیاده با خودرو یا موتورسیکلت در زمان ورود به بیمارستان در دو گروه، اختلاف معنادار آماری را نشان نداد و فقط خون‌ریزی ساب‌دورال در دو گروه اختلاف معنادار آماری را نشان داد.
همان‌طور که در جدول شماره 1 نشان داده شده است، بیشترین علت ترومای سر، تصادف بود که واژگونی خودرو در صدر قرار داشت. 169 نفر (8/33 درصد) و تصادف عابر با وسیله نقلیه 99 نفر (19/8 درصد) و تصادف با موتور سیکلت 79 نفر (2/15 درصد) در مرتبه سوم قرار داشت. ضربه مستقیم به سر، سقوط از ارتفاع یا سطح هم‌تراز در آخرین رتبه قرار داشتند. به گفته شاهدان صحنه (مستندات اورژانس) 37 نفر یا (4/7 درصد) در تصادف حدود 2تا 3 متر پرتاب شده‌اند.
یکی از آسیب‌های مهم و بالقوه خطرناک در انسان‌ها ضربات واردشده به سر و عوارض احتمالی ناشی از آن است که هم برای پزشکان و هم برای افراد عادی جامعه به سبب وجود مراکز حیاتی اهمیت ویژه‌ای دارد، بنابراین یکی از موضوعاتی که همواره مورد بحث و چالش در پزشکی و به‌خصوص طب اورژانس بوده، تشخیص سریع و به‌موقع این آسیب‌های احتمالی و در عین حال پرهیز از واردکردن بار مالی اضافه و نیز در معرض اشعه قراردادن بی‌مورد بیماران برای انجام تست‌های تشخیصی است. از میان بیماران با ترومای خفیف سر، حدود 6-9 درصد آن‌ها ضایعات داخل مغزی داشته و-1 4/0 درصد آن‌ها نیازمند مداخله جراحی هستند [2 ،1].
استفاده بیش از حد از سی‌تی‌اسکن توانایی تشخیص را به‌طور درخور توجهی افزایش می‌دهد، ولی نگرانی درباره تماس غیرضروری با اشعه یونیزان را افزایش می‌دهد [3-5]. بنابراین انجام دادن یا ندادن سی‌تی‌اسکن جهت تشخیص ضایعات احتمالی سر در بیمارانی که با شرح حالی از ترومای خفیف سر به اورژانس مراجعه کرده‌اند، کماکان یک چالش به حساب می‌آید. در تلاش برای استفاده بهینه از سی‌تی‌اسکن و کاهش موارد غیرضروری انجام آن، قوانین تصمیم‌گیری بالینی متعددی مثل قانون کانادایی، نیو اورلئان و NEXUSII ایجاد شده است. انجمن متخصصان طب اورژانس آمریکا نیز اخیراً یک راهنمای بالینی برای حل این چالش ارائه کرده‌اند که به عنوان راهنمای بالینی در کتاب‌های مرجع طب اورژانس به نگارش درآمده و در بخش‌های اورژانس استفاده می‌شود [6].
تا به حال تعدادی مطالعه در مورد کارایی قوانین CHR ،NOC و NEXUSII انجام شده ولی در مورد کارایی و تعیین اعتبار خارجی و تعیین حساسیت و اختصاصیت معیارهای ACEP از نظر تعیین نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران با ترومای خفیف سر هیچ‌گونه مطالعه‌ای صورت نگرفته است و از آنجا که این معیارها یک سری معیارهای تلفیقی و استخراج‌شده از چند مطالعه دیگر و با استفاده از سه مکتب نکسوس و نیو اورلِئان و کانادایی هستند، لازم است از نظر قدرت پیشگویی‌کنندگی صدمات و حساسیت و اختصاصیت آن در تعیین میزان صدمات مغزی در ترومای مینور سر بررسی شود. به همین دلیل بر آن شدیم که با طراحی مطالعه‌ای، اعتبار خارجی و ارزش پیشگویی‌کنندگی و حساسیت و اختصاصیت این راهنمای بالینی را در نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران با ترومای خفیف سر بررسی کنیم.
در سی‌تی‌اسکن مغزی حدود 7 تا 8 درصد از بیمارانی که با صدمات تروماتیک مغزی خفیف و هوشیاری کامل به اورژانس مراجعه می‌کنند، یافته‌های پاتولوژیک مشاهده می‌شود. در این بین، شیوع ضایعات تهدید‌کننده حیات نیازمند به مداخله جراحی، 01/0 تا 5/0 درصد در بیماران کاملاً هوشیار و یک درصد در بیماران با سطح هوشیاری 13 تا 15 گزارش شده است. به همین جهت انجام تصویربرداری مغزی برای تمامی مراجعان با ترومای خفیف سر، روشی است که در برخی مراکز برای مدیریت این بیماران استفاده می‌شود. همچنین زیر نظر گرفتن بیماران و انجام تصویربرداری در صورت ایجاد تغییرات در سطح هوشیاری به عنوان روشی جایگزین در گروه دیگری از مراکز مدنظر قرار گرفته است. بعضی از دستورالعمل‌های موجود، معاینات بالینی مکرر، توجه به سابقه بیمار و سازوکار تروما و انجام سی‌تی‌اسکن مغزی به صورت انتخابی را توصیه می‌کنند. در کشور ما با توجه به مراجعه‌های متعدد بیماران با ترومای سر به اورژانس‌ها و از طرفی محدودیت منابع و امکانات، انجام تصویربرداری مغزی برای همه این بیماران امکان‌پذیر نیست. بنابراین در حال حاضر گروهی از بیماران کاملاً هوشیار، غیرمسن، بدون سابقه مصرف داروهای ضدانعقادی و بیماری‌های زمینه‌ای به صورت انتخابی، بدون انجام تصویربرداری و با زیر نظر گرفتن مدیریت می‌شوند [7]. این مطالعه با هدف تعیین ارزش تشخیص راهنمای بالینی ACEP از نظر پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران با ترومای خفیف سر و تعیین حساسیت و ویژگی و دقت این راهنمای بالینی انجام گرفت.
مواد و روش‌ها
این مطالعه به صورت مقطعی به مدت شش ماه پس از تصویب پروپوزال با هدف ارزیابی ارزش تشخیصی راهنمای بالینی ACEP از نظر نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن بر بیماران مراجعه‌کننده به اورژانس سوانح بیمارستان ولیعصر (عج) اراک که ترومای خفیف سر با سطح هوشیاری بالای 13 داشتند، انجام شد. بیماران بالای 18 سال داشتند، ولی شش ساعت اول پس از تروما توسط رزیدنت معاینه شدند و شرح حال از آن‌ها گرفته شد و در صورتی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند، وارد مطالعه شدند.
مشخصات جمعیت‌شناختی، علائم بالینی، سازوکار تروما، آسیب‌های فیزیکی موجود در تروما در سر و سابقه سوء مصرف مواد از بیمار اخذ شده و در چک‌لیستی ثبت شد. در طی زمان بستری در اورژانس هر دو ساعت، سطح هوشیاری بیماران چک شد و در پرونده و چک‌لیست آن‌ها ثبت شد و این اقدام تا زمان ترخیص بیمار از اورژانس ادامه داشت. برای بیمارانی که بر اساس دستورالعمل ACEP باید سی‌تی‌اسکن می‌شدند، CT درخواست شده و نتیجه آن نیز در چک‌لیست ثبت شد. بیمارانی که پاتولوژی در سی‌تی‌اسکن داشتند، تحت درمان لازم قرار گرفتند و بیمارانی که پاتولوژی واضح نداشتند، پس از ترخیص از اورژانس تا دو هفته به صورت تلفنی مورد پیگیری قرار گرفتند و در صورت بروز هر نوع اختلال در سطح هوشیاری، با انجام سی‌تی‌اسکن مجدد بررسی شدند. سپس با توجه به این موضوع که هدف مطالعه تعیین ارزش تشخیصی و حساسیت و اختصاصیت معیارهای ACEP در تعیین نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن سر در بیماران دارای ترمای خفیف سر است، داده‌های کسب‌شده وارد نرم‌افزار آماری شدند و آنالیز آماری با استفاده از نرم‌افزار MEDCALC انجام شد. برای توصیف داده‌ها از روش‌های آماری توصیفی و برای بررسی کارایی این دستورالعمل از محاسبه حساسیت، اختصاصیت و ارزش‌های اخباری مثبت و منفی با فاصله اطمینان 95 درصد استفاده شد.
بر اساس معیارهای ACEM بیماران یک‌بار بر اساس توصیه اول و یک‌بار هم بر اساس توصیه دوم CT شدند و این دو معیار را با هم مقایسه کرده‌اند.
طبق توصیه اول در این موارد CT باید انجام شود: بیماران بالغی که با کاهش هوشیاری یا کاهش حافظه پس از ضربه مراجعه کرده‌اند، به اضافه یکی از معیارهای زیر شامل سردرد، استفراغ، سن بالای ۶۰، مسمومیت دارویی یا الکل، ترومای بالاتر از ترقوه، تشنج پس از تروما، سطح هوشیاری پایین‌تر از ۱۵، علائم نورولوژیک فوکال، اختلالات انعقادی. در توصیه دوم بیماران طبق این معیارها CT شدند: بیماران ضربه به سر بدون کاهش هوشیاری یا کاهش حافظه، پس از ضربه با این علائم: علائم نورولوژیک فوکال، استفراغ، سردرد شدید، سن بالای ۶۵، علائم شکستگی بیس اسکال، سطح هوشیاری زیر ۱۵، اختلالات انعقادی.
معیارهای ورود به مطالعه: سن 18 سال به بالا، بیماران مراجعه‌کننده با سابقه ترومای سر طی شش ساعت اخیر، داشتن معیارهای ACEP برای انجام سی‌تی‌اسکن در ترومای مینور سر شامل سردرد، استفراغ، سن 60 سال یا بالاتر، شواهد بالینی ترومای بالای ترقوه، سطح هوشیاری زیر 15 و بالای 13، نقص موضعی نورولوژیک و سابقه کواگولوپاتی، تشنج بعد از تروما، مسمومیت با دارو یا الکل.
در توصیه دوم: سن 65 سال یا بیشتر، شواهد بالینی شکستگی قاعده جمجمه، مکانیسم خطرناک تروما، استفراغ، سردرد شدید، نقص نورولوژیک سطح هوشیاری زیر 15 و بالاتر از 13، کوآگولوپاتی.
معیارهای خروج از مطالعه: میزان هوشیاری کمتر یا مساوی13، بیماران با سن کمتر از 18 سال، بیماران با علائم حیاتی ناپایدار، بیماران باردار، بیماران با آسیب واضح حاد نفوذی جمجمه یا شکستگی‌های فرورفته. پس از جمع‌آوری داده‌ها و ورود اطلاعات در نسخه ۱۸ نرم‌افزار آماری SPSS، تجزیه و تحلیل داده‌ها و آزمون‌های آماری (کای دو، تی مستقل، تحلیل حساسیت) انجام شد.
یافته‌ها
در این مطالعه 500 بیمار ارزیابی شدند. 335 نفر (67 درصد) مرد و 165 نفر (33 درصد) زن بودند. میانگین سنی بیماران 01/2 ±39/46 سال بود که جوان‌ترین آن‌ها 13 سال و مسن‌ترین آن‌ها 95 سال داشت. میانگین سنی بیماران 39/46 سال بود. نتایج نشان داد توزیع فراوانی جنس در دو گروه (بر اساس معیار ACEP ، توصیه 1 و 2) اختلاف معنادار آماری ندارد. نوع حادثه در دو گروه اختلافی نداشت. توزیع فراوانی مصرف مواد و الکل، کواگولوپاتی، مصرف وارفارین یا انوکساپارین، سطح هوشیاری در زمان ورود به بیمارستان و همچنین پرت‌شدن به میزان دو تا سه متر پس ازتصادف عابر پیاده با خودرو یا موتورسیکلت در زمان ورود به بیمارستان در دو گروه، اختلاف معنادار آماری را نشان نداد و فقط خون‌ریزی ساب‌دورال در دو گروه اختلاف معنادار آماری را نشان داد.
همان‌طور که در جدول شماره 1 نشان داده شده است، بیشترین علت ترومای سر، تصادف بود که واژگونی خودرو در صدر قرار داشت. 169 نفر (8/33 درصد) و تصادف عابر با وسیله نقلیه 99 نفر (19/8 درصد) و تصادف با موتور سیکلت 79 نفر (2/15 درصد) در مرتبه سوم قرار داشت. ضربه مستقیم به سر، سقوط از ارتفاع یا سطح هم‌تراز در آخرین رتبه قرار داشتند. به گفته شاهدان صحنه (مستندات اورژانس) 37 نفر یا (4/7 درصد) در تصادف حدود 2تا 3 متر پرتاب شده‌اند.
در نمونه‌ها سابقه مصرف مواد مخدر و الکل در 122 نفر (4/24 درصد) وجود داشت و سابقه مصرف آنتی‌کواگولان و کوآگولوپاتی در 146 نفر (2/22 درصد) وجود داشت. 338 نفر(6/76 درصد)، سطح هوشیاری 14 (بر حسب معیار اسکور گلاسکو) و 162 نفر (4/32 درصد)، سطح هوشیاری 15 داشتند. در تمام موارد سی‌تی‌اسکن انجام شد.
همان‌طور که در جدول های شماره 2، 3، 4 نشان داده شده است، 8 نفر از مراجعان ضربه به سر، در بررسی اولیه یعنی در 6 ساعت اول، پاتولوژی در سی‌تی‌اسکن داشتند که به صورت شکستگی خطی جمجمه، ساب‌دورال هماتوم، اپی‌دورال هماتوم، ساب‌آراکنویید هموراژی، و کانتیوژن و خون‌ریزی‌های نقطه‌ای بود. این افراد بستری شده و زیر نظر قرار گرفتند یا از جراحان اعصاب درخواست مشاوره شد. بیمارانی که در مدت شش ساعت بی‌علامت ماندند، با توضیح علائم هشدار ترخیص شدند.
دو هفته پس از ترخیص بیماران مجدد بررسی شدند، از بین 492 نفر فقط دو نفر علائم داشتند که مجدد مورد معاینه و ارزیابی با سی‌تی‌اسکن قرار گرفتند که سی‌تی‌اسکن مجدد طبیعی گزارش شد.
با توجه به جدول شماره های5 و 6، نتایج نشان می‌دهد حساسیت راهنمای بالینی ACEM از نظر پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر بر اساس توصیه 1، 100 درصد با ویژگی 46/3 درصد است که نشان می‌دهد تست از حساسیت بالایی در تشخیص بیماران برخوردار است، اما متأسفانه ویژگی تست بسیار پایین است.
نتایج جدول شماره 7 نشان می‌دهد حساسیت راهنمای بالینی ACEM از نظر ارزش تشخیصی که نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر براساس توصیه دوم، 100 درصد با ویژگی 71/6 و ارزش اخبار مثبت 71/1 و ارزش اخباری منفی 100 است، نتایج نشان‌دهنده این هستند که استفاده از این راهنما، ارزش تشخیصی قابل‌قبولی ندارد.
بحث
این مطالعه با هدف ارزیابی روش تشخیصی راهنمای بالینی ACEP از نظر نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن بر روی بیماران مراجعه‌کننده به اورژانس سوانح بیمارستان ولیعصر (عج) اراک که ترومای خفیف سر با سطح هوشیاری بالای 13 داشتند، انجام شد.
همچنین نتایج نشان داد راهنمای بالینی ACEM از نظر پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر براساس توصیه 1 و 2 با حساسیت 100 درصد و ویژگی 46/3 و 71/6 درصد برخوردار بوده که با وجود حساسیت بسیار بالا، ویژگی بسیاری پایینی داشته است.
مطالعه افصیلعرب و همکارانش در سال 2015 با هدف بررسی توانایی معیار کانادایی در تعیین یافته‌های مثبت در سی‌تی‌اسکن سر بیماران دارای ترومای خفیف سر انجام شد و این نتیجه حاصل شد که معیار کانادایی در یک اورژانس شلوغ، از نظر تعیین ضایعات داخل جمجمه‌ای به دنبال ترومای خفیف سر کارایی مثبت ندارد و کماکان علی‌رغم اجرای معیار کانادایی در آن اورژانس، میزان انجام سی‌تی‌اسکن غیرضروری آمار بالایی را به خود اختصاص می‌دهد. در مطالعه ما نیز نشان داده شد که معیار ACEM میزان انجام سی‌تی‌اسکن‌های غیرضروری در بیماران ترومای خفیف سر را کاهش نمی‌دهد و با نتایج این مطالعه از نظر همسان‌بودن معیار کانادایی و معیار ACEM در پیشگویی نیاز به سی‌تی‌اسکن در بیماران است [8].
لیندا پاپا و همکارانش در سال 2012 به مقایسه دو معیار کانادایی و نیواورلئان در پیشگویی ضایعات تروماتیک داخل جمجمه‌ای در سی‌تی‌اسکن بیماران ترومایی پرداختند و به این نتیجه رسیدند که هر دو معیار از نظر پیشگویی وجود ضایعات داخل جمجمه‌ای در سی‌تی‌اسکن و نیاز به مداخله جراح اعصاب، حساسیت بالایی دارند، ولی معیار کانادایی اختصاصیت بیشتری دارد. در مطالعه ما نیز نشان داده شد که معیار ACEM حساسیت بالایی در پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن بیماران ترومای خفیف سر دارد، ولی با وجود ویژگی بسیار پایین و ارزش اخباری مثبت و منفی پایین نمی‌تواند پیشگویی‌کننده دقیقی برای کاهش نیاز بیماران به انجام سی‌تی‌اسکن باشد [9].
یان جی استیل و همکارانش که در سال 2002 به بررسی و مقایسه دو معیار کانادایی و نیواورلئان در بیماران ترومای خفیف سر پرداختند و نشان دادند که هر دو معیار کانادایی و نیواورلئان در پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران دارای ترومای خفیف سر حساسیت یکسانی دارند، ولی معیار کانادایی اختصاصیت بالاتری از نظر تعیین نتایج بالینی مهم‌تر دارد. در مطالعه ما معیار ACEM تأییدکننده نیاز بیماران به انجام سی‌تی‌اسکن نبود [10].
ددی ماتا مگمبا در سال 2015 به مقایسه اثر پیشگویی‌کنندگی معیارهای کانادایی و نیواورلئان در مراکز سطح سوم تروما از نظر نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران دارای ترومای خفیف سر پرداخت و به این نتیجه دست یافت که تنها معیار کانادایی با یافته‌های مشخص در سی‌تی‌اسکن سر به دنبال ترومای خفیف سر ارتباط دارد و معیار کانادایی نسبت به معیار نیواورلئان کارایی بالاتری دارد، ولی در مطالعه ما با وجود ویژگی بسیار پایین معیار ACEM نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر را کاهش نمی‌دهد و با نتایج این مطالعه همسو نبوده است [11].
مطالعات بسیاری در مورد معیارهای نیواورلئِان و معیارهای کانادایی و نکسوس در مورد انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای سر انجام شده است [12-15] و در بعضی مطالعات معیارهای فوق با هم مقایسه شدند. آنچه در اکثریت قریب به اتفاق مطالعات دیده می‌شود، حساسیت بالای این معیارها و ویژگی پایین آن‌هاست.
نتیجه‌گیری
نتایج حاصل از مطالعه ما نشان داد راهنمای بالینی ACEMاز نظر پیشگویی، نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف با وجود حساسیت بسیار بالا در پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن، از نظر ویژگی و ارزش اخبار مثبت و منفی بسیار پایین بوده و معیار قابل‌قبولی برای رد یا انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر نیست.
به طور کلی هنگامی که یک فرد پس از ضربه به سر به یک پزشک متخصص مراجعه می‌کند، تنها راهی که به طور مؤثر آسیب مغزی را تشخیص دهد، این است که یک سی‌تی‌اسکن انجام شود. اما این روش بسیار ناکارآمد است، چراکه بیش از 90 درصد از افرادی که با ضربه مغزی به بخش اورژانس مراجعه می‌کنند، با جواب سی‌تی‌اسکن منفی بازگردانده می‌شوند.
توصیه می‌شود از یک روش جایگزین برای تشخیص بیماران دچار آسیب بافت مغزی یا جراحت‌های داخلی جمجمه، پس از ضربه به سر بدون نیاز به سی‌تی‌اسکن گران‌قیمت و وقت‌گیر استفاده کرد. آزمایش تشخیصی برای ارزیابی شدت یک ضربه مغزی توسط سازمان غذا و داروی آمریکا تأیید شده است. این آزمایش خون جدید موسوم به «شاخص ترومای مغز»، دو اثر بیولوژیکی پروتئینی را که پس از آسیب مغزی در خون فرد دیده می‌شود، ردیابی می‌کند. سطح بالای UCH-L1وGFAPدر خون نشان می‌دهد که بیماران، دچار ضایعات داخل جمجمه هستند. اعلام نتیجه این آزمایش خون جدید، سه تا چهار ساعت طول می‌کشد که به این معنی است که برای اتاق‌های اورژانس و بیمارستان‌ها در تعیین اینکه بیماران باید به سراغ عکس‌برداری سی‌تی‌اسکن گران و وقت‌گیر بروند یا نه، ابزار مفیدی است. این امکان نیز وجود دارد که معیارهای جدیدی برای انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ضربه مغزی تعریف شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه با کد اخلاق IR.ARAKMU.REC.1396.227 در کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراک به ثبت رسیده است.
حامی مالی
این مقاله حامی مالی نداشته است.
مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان معیارهای استاندارد نویسندگی براساس پیشنهادهای کمیته بین‌المللی ناشران مجلات پزشکی (ICMJE) را داشتند و همگی به یک اندازه در نگارش مقاله سهیم بودند.
تعارض منافع
هیچ‌گونه تضاد منافعی درخصوص پژوهش حاضر وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان این طرح تحقیقاتی بر خود لازم می‌دانند از صبر و شکیبایی و همراهی بیماران محترم شرکت‌کننده در این مطالعه و مساعدت و یاری مالی معاونت محترم تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی اراک تقدیر و تشکر کنند.
این مطالعه با هدف ارزیابی روش تشخیصی راهنمای بالینی ACEP از نظر نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن بر روی بیماران مراجعه‌کننده به اورژانس سوانح بیمارستان ولیعصر (عج) اراک که ترومای خفیف سر با سطح هوشیاری بالای 13 داشتند، انجام شد.
همچنین نتایج نشان داد راهنمای بالینی ACEM از نظر پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر براساس توصیه 1 و 2 با حساسیت 100 درصد و ویژگی 46/3 و 71/6 درصد برخوردار بوده که با وجود حساسیت بسیار بالا، ویژگی بسیاری پایینی داشته است.
مطالعه افصیلعرب و همکارانش در سال 2015 با هدف بررسی توانایی معیار کانادایی در تعیین یافته‌های مثبت در سی‌تی‌اسکن سر بیماران دارای ترومای خفیف سر انجام شد و این نتیجه حاصل شد که معیار کانادایی در یک اورژانس شلوغ، از نظر تعیین ضایعات داخل جمجمه‌ای به دنبال ترومای خفیف سر کارایی مثبت ندارد و کماکان علی‌رغم اجرای معیار کانادایی در آن اورژانس، میزان انجام سی‌تی‌اسکن غیرضروری آمار بالایی را به خود اختصاص می‌دهد. در مطالعه ما نیز نشان داده شد که معیار ACEM میزان انجام سی‌تی‌اسکن‌های غیرضروری در بیماران ترومای خفیف سر را کاهش نمی‌دهد و با نتایج این مطالعه از نظر همسان‌بودن معیار کانادایی و معیار ACEM در پیشگویی نیاز به سی‌تی‌اسکن در بیماران است [8].
لیندا پاپا و همکارانش در سال 2012 به مقایسه دو معیار کانادایی و نیواورلئان در پیشگویی ضایعات تروماتیک داخل جمجمه‌ای در سی‌تی‌اسکن بیماران ترومایی پرداختند و به این نتیجه رسیدند که هر دو معیار از نظر پیشگویی وجود ضایعات داخل جمجمه‌ای در سی‌تی‌اسکن و نیاز به مداخله جراح اعصاب، حساسیت بالایی دارند، ولی معیار کانادایی اختصاصیت بیشتری دارد. در مطالعه ما نیز نشان داده شد که معیار ACEM حساسیت بالایی در پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن بیماران ترومای خفیف سر دارد، ولی با وجود ویژگی بسیار پایین و ارزش اخباری مثبت و منفی پایین نمی‌تواند پیشگویی‌کننده دقیقی برای کاهش نیاز بیماران به انجام سی‌تی‌اسکن باشد [9].
یان جی استیل و همکارانش که در سال 2002 به بررسی و مقایسه دو معیار کانادایی و نیواورلئان در بیماران ترومای خفیف سر پرداختند و نشان دادند که هر دو معیار کانادایی و نیواورلئان در پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران دارای ترومای خفیف سر حساسیت یکسانی دارند، ولی معیار کانادایی اختصاصیت بالاتری از نظر تعیین نتایج بالینی مهم‌تر دارد. در مطالعه ما معیار ACEM تأییدکننده نیاز بیماران به انجام سی‌تی‌اسکن نبود [10].
ددی ماتا مگمبا در سال 2015 به مقایسه اثر پیشگویی‌کنندگی معیارهای کانادایی و نیواورلئان در مراکز سطح سوم تروما از نظر نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران دارای ترومای خفیف سر پرداخت و به این نتیجه دست یافت که تنها معیار کانادایی با یافته‌های مشخص در سی‌تی‌اسکن سر به دنبال ترومای خفیف سر ارتباط دارد و معیار کانادایی نسبت به معیار نیواورلئان کارایی بالاتری دارد، ولی در مطالعه ما با وجود ویژگی بسیار پایین معیار ACEM نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر را کاهش نمی‌دهد و با نتایج این مطالعه همسو نبوده است [11].
مطالعات بسیاری در مورد معیارهای نیواورلئِان و معیارهای کانادایی و نکسوس در مورد انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای سر انجام شده است [12-15] و در بعضی مطالعات معیارهای فوق با هم مقایسه شدند. آنچه در اکثریت قریب به اتفاق مطالعات دیده می‌شود، حساسیت بالای این معیارها و ویژگی پایین آن‌هاست.
نتیجه‌گیری
نتایج حاصل از مطالعه ما نشان داد راهنمای بالینی ACEMاز نظر پیشگویی، نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف با وجود حساسیت بسیار بالا در پیشگویی نیاز به انجام سی‌تی‌اسکن، از نظر ویژگی و ارزش اخبار مثبت و منفی بسیار پایین بوده و معیار قابل‌قبولی برای رد یا انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ترومای خفیف سر نیست.
به طور کلی هنگامی که یک فرد پس از ضربه به سر به یک پزشک متخصص مراجعه می‌کند، تنها راهی که به طور مؤثر آسیب مغزی را تشخیص دهد، این است که یک سی‌تی‌اسکن انجام شود. اما این روش بسیار ناکارآمد است، چراکه بیش از 90 درصد از افرادی که با ضربه مغزی به بخش اورژانس مراجعه می‌کنند، با جواب سی‌تی‌اسکن منفی بازگردانده می‌شوند.
توصیه می‌شود از یک روش جایگزین برای تشخیص بیماران دچار آسیب بافت مغزی یا جراحت‌های داخلی جمجمه، پس از ضربه به سر بدون نیاز به سی‌تی‌اسکن گران‌قیمت و وقت‌گیر استفاده کرد. آزمایش تشخیصی برای ارزیابی شدت یک ضربه مغزی توسط سازمان غذا و داروی آمریکا تأیید شده است. این آزمایش خون جدید موسوم به «شاخص ترومای مغز»، دو اثر بیولوژیکی پروتئینی را که پس از آسیب مغزی در خون فرد دیده می‌شود، ردیابی می‌کند. سطح بالای UCH-L1وGFAPدر خون نشان می‌دهد که بیماران، دچار ضایعات داخل جمجمه هستند. اعلام نتیجه این آزمایش خون جدید، سه تا چهار ساعت طول می‌کشد که به این معنی است که برای اتاق‌های اورژانس و بیمارستان‌ها در تعیین اینکه بیماران باید به سراغ عکس‌برداری سی‌تی‌اسکن گران و وقت‌گیر بروند یا نه، ابزار مفیدی است. این امکان نیز وجود دارد که معیارهای جدیدی برای انجام سی‌تی‌اسکن در بیماران ضربه مغزی تعریف شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه با کد اخلاق IR.ARAKMU.REC.1396.227 در کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراک به ثبت رسیده است.
حامی مالی
این مقاله حامی مالی نداشته است.
مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان معیارهای استاندارد نویسندگی براساس پیشنهادهای کمیته بین‌المللی ناشران مجلات پزشکی (ICMJE) را داشتند و همگی به یک اندازه در نگارش مقاله سهیم بودند.
تعارض منافع
هیچ‌گونه تضاد منافعی درخصوص پژوهش حاضر وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان این طرح تحقیقاتی بر خود لازم می‌دانند از صبر و شکیبایی و همراهی بیماران محترم شرکت‌کننده در این مطالعه و مساعدت و یاری مالی معاونت محترم تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی اراک تقدیر و تشکر کنند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
