مقدمه
هموروئیدها یکی از شایع‌ترین علل خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی هستند. به دلیل طیف وسیع شکایات بیمار که از یک ناراحتی در ناحیه مقعد تا هموروئیدهای علامت‌دار متفاوت است، شیوع هموروئیدها به طور دقیق گزارش نشده است [2 ،1]. بروز بیماری در هر دو جنس مساوی است. هموروئیدها حاصل گشاد شدن بالشتک‌های وریدی موجود در لایه ساب موکوس قسمت تحتانی رکتوم هستند و بسته به اینکه در بالا یا پایین خط دندانه‌ای رکتوم قرار رفته باشند، هموروئید داخلی یا خارجی نامیده می‌شوند. هموروئیدهای داخلی که از قسمت بالایی خط دندانه‌ای منشاء گرفته‌اند، اغلب با درد همراه نیستند. برعکس، هموروئیدهای خارجی چون از اپیتلیوم اسکواموس پوشیده شده‌اند، ممکن است با درد و ترومبوز بروز کنند؛ باوجوداین بین هر دو نوع هموروئید ارتباط وجود دارد. پاتوژنز ایجاد هموروئیدها به طور دقیق مشخص نیست، ولی درشرایطی مانند افزایش سن و بیماری‌های شدید که بافت همبندی ناحیه مقعد دچار ضعف می‌شود، وریدها برجسته شده و به داخل کانال مقعد لیز می‌خورند. عوامل دیگر شامل هیپرتروفی و افزایش تون اسفنگتر مقعد در طی اجابت مزاج، افزایش فشار داخل آناستوموزهای شریانی ـ وریدی مرتبط با بالشتک‌های وریدی و گشاد شدن غیرطبیعی وریدهای مقعدی می‌توانند در پاتوژنز آن دخیل باشند [3]. 
۴۰ درصد افراد دارای هموروئید بدون علامت هستند. در بیماران علامت‌دار تظاهر بالینی شامل دفع خون قرمز روشن از رکتوم که با حرکت مدفوع ایجاد می شود، خارش و درد در ناحیه مقعد همراه با هموروئیدهای ترومبوزه است [4]. 
راه‌های تشخیصی عبارت‌اند از مشاهده مستقیم هموروئیدها، معاینه انگشتی و در صورت عدم تشخیص آنوسکوپی باید انجام شود. در بیماران با ریسک کانسر، سیگموئیدوسکوپی و کولونوسکوپی باید انجام پذیرد [5]. 
درجه‌بندی
در مورد هموروئیدهای خارجی درجه‌بندی خاصی وجود ندارد. هموروئیدهای داخلی بر اساس میزان بیرون‌زدگی از خط دندانه‌ای و امکان برگشت خودبه‌خود و یا با انگشت از درجه ۱ تا ۴ تقسیم‌بندی می‌شوند [6]. درمان شامل درمان‌های غیرجراحی و جراحی است. هموروئیدهای بدون علامت نیاز به درمان ندارند. بیشترین مشکل، خروج خون بدون درد در طی دفع مدفوع است که اغلب با درمان‌های خانگی شامل رژیم پرفیبر، نشستن در لگن آب نیم گرم، پرهیز از نشستن طولانی جهت اجابت مزاج و مصرف بیشتر مایعات قابل درمان است. بیمارانی که بعد از درمان عودهای مکرر دارند، عدم تحمل درمان غیرجراحی، هموروئیدهای خارجی با زبانههای پوستی بزرگ، درجه های باالی هموروئیدهای داخلی (هموروئید های درجه ۳ و ۴) اندیکاسیون درمان جراحی دارند [6 ،1]. 
در طب سنتی ایران، بواسیر به زائده‌هایی گفته می‌شود که بر دهانه‌ رگ‌ها‌ی مقعد به ‌وجود می‌آید. علت به ‌وجود آمدن این زوائد عروقی وجود خونی با کیفیت نامطلوب در بدن است. از دیدگاه این مکتب، وجود خون غیرطبیعی در قسمت‌های مختلف عروق مانند بینی، لب و رحم سبب ایجاد زوائد یا بواسیر می‌شود؛ اما مطلق نام بواسیر در مورد عروق مقعد به کار برده ‌می‌شود. در کتب طب ایرانی، بواسیر مقعد بر اساس شکل ظاهری به انواع زگیلی، توتی، انگوری، نفاخی، نخلی، انجیری و خرمایی تقسیم می‌شود؛ همچنین بر اساس جایگاه آن به نوع غائر که در داخل مقعد قرار دارد، طوری‌که از بیرون دیده نمی‌شود و نوع ظاهر که از بیرون مقعد قابل رؤیت است، تقسیم می‌شود. تقسیم‌بندی دیگر بر اساس خونریزی‌دهنده (دامیه) و غیر‌خونریزی‌دهنده بودن (عمیا) بواسیر است. گذشته از همه‌ این تقسیم‌بندی‌ها آنچه حائز اهمیت است، علت ایجاد این بیماری از دیدگاه طب سنتی ایران است؛ براین‌اساس خون در بیشتر موارد بواسیر مقعد، غلیظ و سوداوی شده است و در موارد اندکی خون بلغمی یا فقط حجم خون زیاد شده که به آن افزایش ماده‌ دموی گفته می‌شود. درمان در همه‌ موارد بر اصلاح خون متمرکز است [8–14]. در این مقاله به گزارش موردی از خونریزی ناگهانی از هموروئید به دنبال بهبود خونریزی شدید رحمی و ارزیابی آن بر اساس مبانی طب سنتی ایران پرداخته شده است.
گزارش مورد
خانم ۳۹ ساله، متأهل و دارای ۵ فرزند با زایمان‌های طبیعی بود که در تاریخ ۳۰/۱۱/۹۶ به علت خونریزی شدید رحمی و طولانی به مدت ۱۵ روز در طی سیکل قاعدگی و لکه‌بینی به مدت یک هفته بعد از خونریزی شدید برای انجام طب سنتی مراجعه کرد. بیمار در طی سیکل قاعدگی تنها یک روز پاک بود. بیمار به مدت یک سال از این مشکل رنج برده بود. او داروی خاصی مصرف نمی‌کرد و سابقه وجود هموروئید و خونریزی کم و گه‌گاه قبل از این خونریزی شدید رحمی را ذکر کرد. چهره بیمار گندمگون و کمی متورم و گونه‌ها به رنگ قرمز تیره بود. فشار خون بیمار ۸۰/۱۲۰ میلی‌متر جیوه بود و سابقه افزایش گه‌گاه فشار خون را گزارش می‌کرد. سایر علائم حیاتی نرمال بود. وزن بیمار ۷۳ کیلوگرم و قد ۱۵۸ سانی‌متر بود. مزاج جبلی بیمار بر اساس تشخیص متخصص طب سنتی گرم و تر بود. میزان خونریزی ماهانه بر اساس چارت تصویری میزان خونریزی (PBAC: Pictorial blood loss assessment chart) ارزیابی شد [15].
 در این چارت که بر اساس تعداد پد بهداشتی و میزان آغشتگی آن به خون پر می‌شود اگر نمره‌ به‌دست‌آمده بیش از ۱۰۰ باشد، خونریزی بیمار شدید تلقی می‌شود. نمره‌ PBAC بیمار ۲۴۰ بود. در آزمایش‌های انجام‌شده، هموگلوبین ۱۳ و پلاکت و زمان ترومبین و زمان پروترومبین طبیعی بود. یافته مثبت در سونوگرافی واژینال، یک فیبروم ساب سروز به ابعاد ۲۳×۱۸.۵ میلی‌متر گزارش شد. برای کنترل خونریزی رحمی به مدت سه ماه درمان علامتی، بدون در نظر گرفتن علت اصلی خونریزی، یکی از داروهای گیاهی حابس خونریزی به  نام گیاه کیسه‌کشیش تجویز شد. بعد از سه ماه مصرف دارو خونریزی رحمی بیمار به حد نرمال رسید. به‌صورتی‌که نمره‌ PBAC تا ۸۱ نزول کرد و مدت خونریزی به ۷ روز رسید. یک ماه بعد از بهبود خونریزی رحمی، بیمار با شکایت خونریزی روشن از مقعد به دنبال اجابت مزاج و درد ناحیه مقعد مراجعه کرد. بیمار هیچ شرح حالی از ضربه به محل هموروئید یا یبوست شدید را ذکر نمی‌کرد و سابقه وجود هموروئید را از ۱۸ سال اخیر یادآور می‌شد که گه‌گاه به طور ناگهانی مقداری خون از آن خارج و خودبه‌خود قطع می‌شد و پس از دفع خون احساس راحتی داشت. او اظهار داشت که در این مدت شکایتی از خونریزی شدید قاعدگی نداشته است. 
در یک سال اخیر نیز دفع خون از مقعد نداشته، ولی مبتلا به خونریزی شدید و طولانی قاعدگی شده بود. هنگام معاینه وی چند هموروئید خارجی متورم و غیر ترومبوزه مشاهده شد. بیمار برای بررسی‌های لازم به متخصص جراحی عمومی ارجاع داده شد. در معاینات انجام‌شده توسط جراح ضایعه دیگری به‌جز هموروئید خارجی مشاهده نشد و طبق نظر متخصص، فعلاً نیازی به درمان جراحی هموروئید نبود. بیمار دوباره به طب سنتی مراجعه کرد که علاوه بر تجویز داروهای خارج‌کننده خلط سودا از بدن ازجمله شربت منضج سودای شرکت طوبی شامل عناب، سپستان، گل‌گاوزبان، شاتره، بادرنجبویه، اسطوخدوس، پرسیاوشان، بادیان و شیرین بیان و همچنین کپسول اطریفل‌مقلی شرکت نیاک شامل هلیله، بلیله، آمله، اسطوخدوس، مقل‌ارزق و افتیمون، فصد و زالودرمانی اطراف مقعد به فاصله یک ماه انجام شد که درد و خونریزی از بین رفت. در معاینه پاکه‌های هموروئید کوچک شده بودند.
بحث
طب سنتی ایرانی هنگام برخورد با علائم بیماری در اعضای مختلف، علاوه بر در نظر گرفتن عضو مبتلا، نگاهی کلی به تمام بدن نیز دارد؛ به همین دلیل در این دیدگاه تقسیم‌بندی‌های مختلفی برای بیماری‌ها وجود دارد [16]. در بین امراض بیان‌شده در طب ایرانی، بیماری امتلائی از آن دسته بیماری‌هاست که به علت تغییر در کمیت و کیفیت اخلاط موجود در بدن ایجاد می‌شود. زیاد شدن حجم مواد پرکننده فضاهای بدن ممکن است باعث کشیدگی و پارگی این فضاها و مجاری شود. عروق یکی از این فضاهاست که در صورت افزایش حجم و فشار خون در قسمت‌های کم‌مقاومت دچار پارگی و خونریزی می‌شوند.
 بر اساس طب ایرانی خون از ترکیب چهار خلط تشکیل شده است. درصورتی‌که این اخلاط از نظر کیفیت و مقدار در تناسب باشند، فرد سالم است و هرگونه تغییر در کیفیت و کمیت باعث ایجاد انواع بیماری می‌شود. یکی  از اخلاط تشکیل‌دهنده‌ خون، خلط سوداست که در صورت وجود اختلالاتی در بدن و عدم رعایت تدابیر حفظ سلامتی، کیفیت آن تغییر می‌کند. بر اساس مبانی طب سنتی ایران، علت ایجاد بواسیر، زیاد شدن خون غیرطبیعی در بدن است که در اکثر موارد، افزایش خون به‌ صورت خون سوداوی غیرطبیعی است. این خون سوداوی غیرطبیعی به دو صورت می‌تواند باشد: یا خونی سوخته و تیزشده از خوردن غذاهای بسیار گرم است که باعث باز شدن عروق می‌شود یا خونی غلیظ است که از خوردن غذاهای تولید‌کننده‌ سودای غلیظ و پرخوری و عدم هضم کامل غذا ایجاد شده ‌است. 
خون حاوی مواد غیرطبیعی حین گردش در بدن میل به دفع از قسمت‌های مختلف دارد. مواد با غلظت کمتر و حدت و تیزی بیشتر، با تحریک و خورندگی جداره‌ رگ در نقاط مختلف مثل بینی خونریزی ایجاد می‌کنند. مواد غلیظ‌تر نمی‌توانند از منافذ عروق عبور کنند و از طرفی، خورندگی لازم برای شکافتن عروق را نیز ندارند، بنا‌براین تمایل به قسمت‌های تحتانی بدن دارند و در این نواحی یا ایجاد ورم می‌کنند و یا در قسمت‌های مستعد مانند رحم و مقعد ایجاد خونریزی ‌می‌کنند [11، 17]؛ به همین دلیل در طب سنتی‌ ایران تأکید می‌شود که خونریزی در این مناطق از بسیاری از بیماری‌ها جلوگیری می‌کند و نباید آن را ناگهان قطع کرد [10].
در طب سنتی ایران از خونریزی تحت عنوان »نزف‌الدم« بحث شده است. بر اساس این دیدگاه، نزف‌الدم یا به علت باز شدن عروق یا قطع شدن عروق است. علل باز شدن عروق را ضعیف بودن آن‌ها (ضعف دیواره رگ) یا شدت امتلا و پری عروق (افزایش حجم یا فشار خون) یا حرکت و فریاد قوی ذکر کرده‌اند. شاید منظور از باز شدن عروق، خونریزی از مناطقی است که در بدن به طور معمول دچار خونریزی می شوند، مثل رحم و بینی و پاکه‌های هموروئید. قطع شدن عروق اغلب به دلیل حوادثی مثل پارگی با چاقو یا ضربه است که موضوع بحث این مقاله نیست [16].
 علامت کسی که به خاطر امتلاء عروق دچار خونریزی می‌شود، برافروختگی و سرخی چهره و پری رگ‌ها و نبض قوی است، مگر اینکه به دلیل خونریزی شدید دچار ضعف شده باشد [17]. اگر رنگ چهره به جای قرمز روشن، تیره باشد، نشانه تغییر کیفیت خون علاوه برکمیت آن است. در بیمار مورد بحث نیز، هم علائم پری عروق و  افزایش کمیت خون وجود داشت و هم علائم تغییر کیفیت آن مشهود بود. یکی از علائم بارز تغییر کیفیت خون در این بیمار تغییر رنگ چهره بود. همین دو عامل در خونریزی شدید قاعدگی در بیمار مؤثر بودند. با قطع خونریزی قاعدگی توسط دارو، خون تمایل به خروج از مجرایی پیدا می‌کند که قبلاً مستعد خونریزی بوده است. درحقیقت، وجود رگ‌های هموروئید در این بیمار هم عاملی دفاعی در برابر آسیب ناشی از امتلاء عروق و فشار خون بالا بود، هم باعث دفع مواد سوداوی از بدن شد و هم می‌توانست برطرف‌کننده علائم رحمی باشد.
در این مورد چه زیبا حکیم بوعلی سینا در کتاب وزین قانون تحت عنوان »امراض انتقالی« بیان کرده‌اند که «واعلم أنَّ من الامراضِ‌ أمراضا تنتقل إلی أمراضٍ أخری و تقلَعُ هی و یکون ُ فیها خیره، فیکونُ مرضٌ واحدٌ شفاءً من أُخری«؛ یعنی بعضی بیماری‌ها با انتقال به بیماری دیگر بهبود می‌یابند و بیماری اول را ریشه‌کن می ‌کنند و منفعت بیمار در این مسئله است و ابتلا به یک بیماری سبب شفا از بیماری دیگر می‌شود. حکیم در ادامه چند مثال می‌آورد؛ ازجمله: »وکذالکَ انفتاحُ عروق المقعدهِ ینفعُ من کلّ مرض سوداویٍّ و من ...و من أوجاع ... و الارحام«؛ یعنی و همین‌طور باز شدن عروق مقعد (خونریزی از مقعد) برای (درمان) هر بیماری سوداوی و دردهای رحم سودمند است[16]. از سوی دیگر، در کتب طب سنتی در مبحث امراض مقعد تأکید شده است که خونریزی رحم برای بیمار مبتلا به بواسیر سودمند است، زیرا ماده به جای بواسیر از رحم دفع می‌شود و این امر باعث قطع خونریزی بواسیر می‌شود [18].
با دقت در تاریخچه بیمار مذکور، مادام که خونریزی از هموروئید داشته، شرح‌حالی از خونریزی شدید قاعدگی ذکر نمی‌کند و زمانی که خونریزی شدید قاعدگی داشته، هموروئید علامت‌دار نبوده است؛ همچنین هنگامی که خونریزی قاعدگی با دارو حبس می‌شود، هموروئید علامت‌دار می‌شود. در این بیمار فصد با تنظیم کیفیت و کمیت خون، هر دو بیماری را کنترل می‌کند؛ اگرچه فصد نیز باید با توجه به شرایط بیمار و اصول درمانی طب سنتی ایران با تدابیر خاص خود انجام گیرد.
این مطلب که تاکنون گزارش موردی مشابه مورد کنونی در مقالات صورت نگرفته است، نمی‌تواند نشان‌دهنده‌ واقعه‌ای نادر در سیر درمان یا بهبود خودبه‌خود بیماری‌هایی شایع مانند هموروئید و خونریزی رحمی باشد، بلکه عدم‌ توجه به ارتباط بیماری‌های ایجادشده در فرد طی زمان‌های پی‌درپی‌ باعث غفلت از آن شده است. این مقاله با مطرح کردن ارتباط خونریزی از نواحی مختلف بر اساس مبانی طب سنتی ایران، این زمینه را ایجاد کرد تا با نگاهی جدید، موارد مشابه تشخیص داده شده و حتی گزارش شوند. اگرچه هدف اصلی این مقاله بیان روش درمان هموروئید بر اساس طب سنتی ایران نبوده است، با مطرح کردن روش پاکسازی بدن در درمان خونریزی ناشی از هموروئید و خونریزی رحمی، راهکارهای درمانی جدیدی را پیش روی درمانگران قرار می‌دهد؛ همچنین به یکی از اشتباهات شایع درمانی اشاره می‌کند که همان درمان علامتی بیماری است.
نتیجه‌گیری
در درمان بر اساس اصول طب ایرانی، برطرف کردن عامل اصلی ایجادکننده بیماری نسبت به از بین بردن عوارض ایجادشده در اولویت قرار دارد. چه بسا از بین بردن عوارض یک بیماری باعث شعله‌ور شدن بیماری دیگر شود. از طرفی، ممکن است وجود یک بیماری باعث ایمنی از بیماری دیگر باشد، بنابراین دقت به مشارکت اعضاء در ایجاد بیماری و ارتباط بیماری‌ها با هم از اهمیت شایانی در درمان برخوردار است. پیشنهاد می‌شود که در درمان بیماری‌ها تنها به برطرف کردن علائم بسنده نشود، بلکه علاوه بر در نظر داشتن عامل اصلی بیماری به ارتباط علائم ایجادشده در یک عضو با ایجاد یا پیشگیری از بیماری در اعضاء دیگر توجه شود. 
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
 این مطالعه باکد اخلاق IR.MUQ.REC.1396.110 در کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی قم به تصویب رسیده است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان معیارهای استاندارد نویسندگی بر اساس پیشنهادات کمیته بین‌المللی ناشران مجلات پزشکی را دارا بودند.
تعارض منافع
بدین‌وسیله نویسندگان تصریح می‌کنند که هیچ‌گونه تضاد منافعی در خصوص پژوهش حاضر وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
 از همکاری دانشکده طب ایرانی قم در انجام این پژوهش تشکر و قدردانی میگردد.

References
Sandler RS, Peery AF. Rethinking what we know about hemorrhoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019; 17(1):8-15. [DOI:10.1016/j.cgh.2018.03.020] [PMID] [PMCID]
Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlböck M, Steiner G, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis. 2012; 27(2):215-20. [DOI:10.1007/s00384-011-1316-3] [PMID]
Sun Z, Migaly J. Review of hemorrhoid disease: Presentation and management. Clin Colon Rectal Surg. 2016; 29(1):22-9. [DOI:10.1055/s-0035-1568144] [PMID] [PMCID]
Margetis N. Pathophysiology of internal hemorrhoids. Ann Gastroenterol. 2019; 32(3):264-72. [DOI:10.20524/aog.2019.0355] [PMID] [PMCID]
Strate L, Saltzman JR, Grover Sh. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults [Internet]. 2018 [Updated 2020 Apr 2]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults
Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and treatment options. Am Fam Physician. 2018; 97(3):172-9. [PMID]
Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol. 2015; 21(31):9245-52. [DOI:10.3748/wjg.v21.i31.9245] [PMID] [PMCID]
Avicenna. Canon of medicine (Al -Qanun- fi-al Tibb ). 3rd & 4th ed. Beirut: Dar Al Ehya Al Toras Al Arabi; 2005.
Nazem Jahan MA. Great Elixir. 3rd ed. Tehran: Iran University of Medical Science; 2008. 
Arzani MA. [Explain the causes and signs in medicine (Persian)]. 1st ed. Qom: Jalal-al-din; 2008.
Jorjani E. Zakhireye Kharazmshahi. vol. 6. Qom: Tehran University of Medical Science; 2012.
Rhazes M. Al-Havi. Khalife Taimi H, editor. vol. 11. Beirut: Dar Al Ehya Al Toras Al Arabi; 2001. 
Samarghandi N. Sharh al-Asbab va al-Alamat. vol. 2. Qom: Jalal-al-din; 2008.
Akhawayni R. Hidāyat al Muta’allimin fi al-Tibb. 2nd ed. Mashhad: Mashhad University of Medical Sciences; 1992. 
El-Nashar SA, Shazly SAM, Famuyide AO. Pictorial blood loss assessment chart for quantification of menstrual blood loss: A systematic review. Gynecol Surg. 2015; 12(3):157-63. [DOI:10.1007/s10397-015-0893-5]
Avicenna. Canon of medicine (Al-Qanun fi Tib). 1st ed. Masoodi A, editor. Beirut: Dar Al Ehya Al Toras Al Arabi; 2013. 
Avicenna. Canon of medicin (Al-Qanun fi Tib). 2nd ed. Masoodi A, editor. Tehran: Almai; 2013. 
Nafis G-I. Al-Mojaz fi tib. vol. 1. Beirut: Dar Al Mahagatolbayza; 2002.