مقدمه
تمرینات ورزشی بدلیل تغییرات فیزیولوژیکی مناسب، اثرات پیشگیری کننده و توانبخشی سودمند بر بیماریهایی مانند فشار خون بالا، دیابت، چاقی، و افسردگی، همواره از گذشته تاکنون در دوران مختلف زندگی مورد تشویق قرار گرفته اند [1، 2] از طرف دیگر امروزه تقاضای زنان باردار برای شرکت در تمرین ورزشی افزایش یافته است و در مطالعات مختلف برای نیل به نتایج بهتر همراهی انواع تمرینات ورزشی بویژه تمرینات هوازی و مقاومتی مورد تاکید می­باشد. محققین بیان­کرده ­اند که تمرین ترکیبی هوازی­ و­مقاومتی، علاوه بر بهبود تناسب اندام و امادگی جسمانی، متابولیسم پایه و حساسیت به انسولین را افزایش می­دهد، از پوکی استخوان جلوگیری می­کند و اثرات سودمندی بویژه بردستگاه قلبی وعروقی دارد [3]. تمرین ورزشی در زنان غیر باردار منجر به سازگاری دستگاه عصبی خود مختار قلب به شکل کاهش ضربان قلب و بهبود پارامتر های تغییر پذیری ضربان قلب در زمان استراحت، هنگام فعالیت و زمان بعد از آن می­شود [ 5، 4]. در فیزیولوژی و طب بزرگسالان شیوه های مختلف غیر تهاجمی برای تشخیص ­و پیش بینی سلامتی دستگاه قلبی­و­عروقی از جمله اندازه­ گیری فشار خون و بررسی تغییر پذیری ضربان قلب وجود دارد. تجزیه و تحلیل تغییر پذیری ضربان قلب از رویکردهای زمانی و فرکانسی اطلاعات سودمندی در زمینه فعالیت سمپاتیکی و یا پاراسمپاتیکی دستگاه عصبی خود مختار قلب ارائه می­دهد. همچنین پارامتر های تغییر پذیری ضربان قلب در ارزیابی وضعیت تمرین ورزشی و بررسی آمادگی جسمانی سودمند­­­ می­باشد [4]. اثر تمرینات ورزشی بر دستگاه قلبی عروقی مادر و جنین با توجه به پروتکل­های متفاوت آنها و معیار های اصلی تجویز تمرین یعنی مدت، شدت و بویژه نوع تمرین، در جهان و بطور خاص در کشور ما به میزان کافی و با متدولوژی مناسب بررسی نشده است. همچنین در تحقیقات­ محدود پیشین­ نتایج ضدونقیضی در مورد تغییرات همودینامیک قلبی ­وعروقی و پارامترهای تغییر پذیری ضربان قلب مادر وجنین بدنبال تمرینات ورزشی­ گزارش شده است [6، 5]. لذا در این پژوهش تلاش شد اثر یکی از انواع مهم تمرینات ورزشی که شامل هم تمرین هوازی و هم تمرین­ مقاومتی می­باشد بر فشارخون و تغییر پذیری ضربان قلب زنان باردار بررسی گردد.
مواد و روش ها
 این پژوهش یک کار ازمایی بالینی تصادفی موازی و دو مرحله ای با کد IRCT20190227042856N1 و کد اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات IR.IAU.SRB.REC.1397.101 می­باشد. جامعه آماری زنان باردار سالم بودند. معیار های ورود به مطالعه عبارت بودند از : سن20 تا 35 سال، تک قلو، سن بارداری در شروع اجرای پروتکل های تمرین ورزشی 24 تا 26 هفته، شاخص توده بدنی بین 5/18 تا کمتر ­از­ 25، تعداد بارداری کمتر از پنج، زنان بارداری که مراقبت‌ها و بررسی های معمول آزمایشگاهی و پارا­کلینیک بارداری را انجام می­دادند، زنان بارداری­که در شش ماه گذشته تمرین ورزشی نداشتند، و زنان باردار با فشار خون کمتر از 90/140. در صورت وجود محدودیت های قلبی ­وعروقی­ و ارتوپدیک، سابقه زایمان زودرس، سابقه سقط به میزان دو بار یا بیشتر، جفت سرراهی، نارسایی­ دهانه ­رحم،­ رشد­و­تکامل­ نامناسب جنین، آنمی، دیابت، خونریزی واژینال، فشار خون بالا، بیماریهای تیروئیدی، مصرف سیگار و الکل در زنان باردار و یا اگر آنها در تمرینات دیگر شرکت داشتند از مطالعه حذف می شدند [7، 8].
 تمامی زنان باردار تحت مراقبت های روتین بارداری قرار داشتند. بنابراین با گرفتن شرح حال و انجام معاینات روتین بارداری و اقدامات پاراکلینیکی تحت نظر متخصصین پریناتولوژی سلامت ایشان تایید می­شد و در صورت وجود بیماری یا هر نوع عارضه بارداری از مطالعه حذف می­شدند. حجم نمونه بر اساس مطالعات مشابه، قوانین راسکو [9] و توسط نرم افزار G*Power نسخه (1/3) در سطح آلفا 05/0 و قدرت 90% برای تغییر پذیری ضربان قلب 10 نفر در هر گروه و در کل20 نفر در نظرگرفته شد. جهت تصادفی شدن توزیع آزمودنی ها تعداد زنان واجد شرایط ورود به مطالعه بر20 تقسیم شد. عدد بدست­آمده فاصله بین انتخاب شماره آزمودنی بود. با انتخاب عددی کوچکتر از عدد بدست آمده و در نظرگرفتن فاصله بدست آمده، آزمودنی ها انتخاب می­شدند و به نسبت 1:1 در دو گروه مداخله ­وکنترل توزیع می­شدند. جهت بررسی همگنی دو گروه مداخله وکنترل متغیر های سن، وزن، قد، شاخص توده بدنی و حداکثر اکسیژن مصرفی و بر آورد یک تکرار بیشینه درگروه مداخله وکنترل با آزمون­های آماری بررسی شدند. با در نظر گرفتن احتمال30% ریزش نمونه‌ها، در هر گروه 3 نفر اضافه در نظرگرفته شد. در نهایت تعداد 10 نفر در گروه تمرین ترکیبی و 10 نفر در گروه کنترل شرکت داشتند. زنان باردار گروه تمرین در بیش از 80% جلسات تمرین شرکت کردند و تمام بررسی­های مربوط به اهداف پژوهش را در دو مرحله قبل و بعد از دوره تمرین ترکیبی انجام دادند. علت حذف و یا خروج از مطالعه تشخیص عوارض بارداری، عدم تمایل برای ادامه تمرین و یا عدم شرکت در بررسی­های قبل و بعد از تمرین ترکیبی بود. پیامد­های اصلی ­و اولیه بررسی فشار خون، ضربان قلب و تغییر پذیری ضربان قلب زنان باردار بودند و متغیر هایی مانند درصد چربی، وزن و شاخص توده بدنی از جمله پیامد های ثانویه در نظرگرفته شده بودند. این پژوهش یک مطالعه یک سوکور بود. کارشناس آماری از گروه های کنترل و مداخله در زمان تجزیه و تحلیل داده ها اطلاع نداشت.
در این مطالعه که در بیمارستان شهید اکبرآبادی تهران انجام شد، زنان باردار گروه مداخله به مدت هشت هفته، سه روز در هفته در تمرین ترکیبی مطابق با پروتکل جدول 1 ­شرکت­ کردند. قبل از شروع تمرینات و پس از اخذ رضایت نامه کتبی، پرسشنامه های فعالیت های فیزیکی و تغذیه تکمیل شد و اندازه گیری­های آنتروپومتریک ( قد و وزن، شاخص توده بدنی، چین های دولایه پوستی)، فشارخون، تست الکتروکاردیوگرام­ و تست ورزش بروس اصلاح یافته و تست برآورد یک تکرار بیشینه انجام ­شدند. برنامــه تمرین ترکیبی بــر اســاس پژوهش گرگ­ و ­فرگوسن 2017 [10] ، پرالز در سال 2017 [2]، کالج امریکایی زنان و زایمان وکالج امریکایی طب ورزشی در زنـان بـاردار تنظیم و اجرا شد. شدت تمرین بر اساس معیار بورگ، بر آورد یک تکرار بیشینه و ضربان قلب هدف تنظیم شد. میزان اکسیژن مصرفی حداکثر با استفاده از تست ورزش اصلاح شده بروس اندازه ­گیری شد. ضربان قلب از فرمول کارونن [ضربان قلب نشانه = درصد شدت فعالیت ورزشی × (ضربان قلب بیشینه – ضربان قلب استراحت) + ضربان قلب استراحت] محاسبه شد [11]. سپس 40%،­50% و60%­ ضربان قلب ذخیره محاسبه شد و با جمع آنها با ضربان قلب زمان استراحت، ضربان قلب هدف در شدت های مختلف تمرین هوازی تنظیم گردید. 
تمام بررسی های آزمودنی­ها در صبح‌ها بین ساعت 8 تا 12 ظهر انجام ‌شد. محل انجام تست، نور شدید و یا سر و صدای زیاد وجود نداشت و دمای محیط مطبوع بود.­کافئین در طی دو ساعت قبل از تست مصرف نشده بود. تمامی زنان باردار صبحانه می‌خوردند، اما فاصله صبحانه با تست از دو ساعت کمتر نبود [12]. بعد از10دقیقه از ورود آنها به بیمارستان قد و وزن، چین دو لایه پوستی، فشار خون بررسی می­شد.­ اندازه­گیری فشارخون از دست چپ و در حالت نشسته بود. فشار خون با فاصله دو دقیقه استراحت در بین اندازه گیری­ها، دو بار اندازه گیری می­شد. اگر اختلاف اندازه­های بدست آمده بیش از پنج میلی­متر جیوه بود، یک بار دیگر اندازه­گیری انجام می­شد. میانگین فشار خون دو اندازه بدست آمده به عنوان فشارخون آزمودنی در نظر گرفته می­شد. الکتروکاردیوگرام زنان باردار در حالت نشسته انجام می­شد. پارامتر های تغییرپذیری ضربان قلب با دو رویکرد خطی زمانی و فرکانسی بررسی شد. از رویکرد خطی زمانی: انحراف استاندارد فواصل ضربان قلب (SDNN) و جذر میانگین مجذور اختلافات فواصل طبیعی (RMSSD) اندازه گیری ‌شدند. پارامتر SDNN اثر دستگاه عصبی خود مختار بر روی تغییرپذیری ضربان قلب را نشان می‌دهد و پارامتر RMSSD فعالیت عصبی پاراسمپاتیک قلب را نشان می‌دهد. از رویکرد خطی فرکانسی; توان کل (TP) با فرکانس 0 تا 4/0 هرتز فعالیت عصبی پاراسمپاتیک را نشان می‌دهد، باند فرکانس بالا (HF) با فرکانس 15/0 تا 4/0 هرتز نشان دهنده فعالیت عصبی پاراسمپاتیک است، باند فرکانس پائین(LF) با فرکانس 004/0 تا 15/0 هرتز نشان دهنده تعادل فعالیت عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک هست. نسبت باند فرکانس پایین به باند فرکانس بالا (LF/HF) نشان دهنده تعادل بین فعالیت عصبی سمپاتیک و پارا سمپاتیک می‌باشد [4]. با استفاده از لید دو الکتروکاردیوگرام، نرم افزار AST3000 Avicenna شرکت اوسینا، پارامتر های زمانی و فرکانسی تغییرپذیری ضربان قلب زنان باردار توسط پژوهشگر و متخصص قلب و عروق بررسی شدند.
 به منظور بررسی چین دو لایه پوستی از چهار نقطه عضله سه سربازو، دوسربازو، تحت کتفی و بالای لگن استفاده می­شد. با استفاده از فرمول تراکم بدن= (0717/0 × لوگاریتم مجموع چین های دولایه پوستی)-1599/1 و فرمول درصد چربی= 100] × 450- (تراکم بدن/ 495)[، درصد چربی بدن محاسبه شد [13] .تمام اندازه گیری های چین دولایه پوستی در طرف راست انجام می­شد و آزمودنی­ها در حال ایستاده ­و­ راحت قرار ­داشتند. اندازه­ گیری­ها مطابق با روش­های استاندارد کالج آمریکایی طب ورزش و دو بار انجام می­شد. اگر اختلاف اندازه ­گیری­ها بیشتر ازدو میلی­متر­­­ بود بار سوم هم اندازه ­گیری انجام می­شد[14].
ابزار پژوهش ترازوی سکا مدل 703 (دقت 50 گرم)، قد سنج سکا ساخت کشور آلمان (دقت 5/0 سانتی­متر)، کالیپر Slim guide ساخت کشور استرالیا (دقت یک میلی­متر)، فشارسنج جیوه ای مدل ALPK2 ساخت کشور ژاپن (دقت دو میلی­متر جیوه) ، دستگاه الکتروکاردیوگرام ساخت کشور ایران و مورد تایید اروپا مدل سینا 100 بود. تمامی اندازه ­گیری­ها توسط یک نفر و با وسایل اندازه­گیری یکسان انجام شد. چک لیست بررسی سلامت و مراقبت‌های بارداری، پرسشنامه بررسی فعالیت جسمانی، پرسشنامه تغذیه، بر اساس پرسشنامه‌ و چک لیست های بین المللی، انجمن کانادایی فیزیولوژی ورزشی [14، 8] و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بودند. بنابر این از نظر روایی و پایایی مورد تایید می­باشند. بررسی سلامت زنان باردار و جنین آنها تحت نظر اساتید، دستیاران و کادر مجرب بیمارستان شهید اکبرابادی تهران با تکمیل فرم ها، معاینات و اقدامات آزمایشگاهی و پاراکلینیکی مورد تایید اساتید دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام می­شد. پرسشنامه بررسی فعالیت بدنی و پرسشنامه تغذیه توسط پژوهش گر تکمیل می­شد. پژوهشگر به همراه متخصصین زنان و زایمان و قلب و عروق در اجرای آزمون ها و تمرینات ورزشی در بیمارستان حضور داشتند و نحوه انجام تمرینات و آموزش نکات ایمنی در هنگام تمرین، تغذیه مناسب، توسط پژوهشگر به زنان باردار در بیمارستان آموزش داده می­شد. تجزیه و تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم افزار SPSS ورژن 24 انجام شد. میانگین، انحراف استاندارد و جداول توصیفی در خصوص متغیرهای پژوهش ارائه شدند. سطح معنی داری (05/0≤P) در نظر گرفته شد. از آزمون های آماری ناپارامتری نظیر آزمون یو من ویتنی ، ویلکاکسون، فیشر، آزمون پارامتری تی زوجی، تی مستقل و آزمون شاپیروویک استفاده شد.
یافته ها
ویژگی­های آزمودنی­ها، در جداول 2و 3 آورده شده ­اند. بر اساس یافته ­های پژوهش به لحاظ آماری اختلاف معنی­ داری از نظر سن، قد، وزن، شاخص توده بدن، درصد چربی بدن، حداکثر اکسیژن مصرفی، میزان تحصیلات، تعداد زایمان، و میزان فعالیت جسمانی بین دو گروه مداخله و کنترل در هفته 26-24 بارداری وجود نداشت (0/05<P) (جدول شماره 4). همچنین در گروه کنترل و گروه مداخله میانگین فشار خون دیاستولیک و سیستولیک در هفته 36-34 به میزان معنی­ داری بیشتر از هفته 26-24بود (0/05<P). پارامترهای زمانی و فرکانسی تغییر پذیری ضربان قلب زنان باردار درگروه مداخله وگروه کنترل قبل و بعد از هشت هفته تمرین ترکیبی در جداول 5، 6 آورده شده اند. با مقایسه گروه مداخله قبل و بعد از هشت هفته تمرین میزان پارامتر SDNN زنان باردار در هفته 36-34 بارداری بیشتر از این پارامتر در هفته 26-24 بارداری بود . براساس یافته های پژوهش در هفته 34 پارامترهای زمانی (SDNN, RMSSD) در زنان باردار گروه تمرین بیشتر از زنان باردار گروه کنترل بود (جداول 8، 7).

 بحث
بر اساس یافته­ های پژوهش حاضر میانگین ضربان قلب فشار خون سیستولی و فشار خون دیاستولی در زنان باردار گروه تمرین کمتر از گروه کنترل بود.کاهش تونوسیته وازوموتور و افزایش فعالیت عصبی پاراسمپاتیکی بدنبال تمرین ورزشی می­تواند علت کمتر بودن فشار خون و ضربان قلب در گروه تمرین نسبت به گروه کنترل باشد. همچنین احتمال افزایش واسطه ­هایی مانند اکسید­نیتریک که اثر مثبت برافزایش تونوسیته واگی دارند در گروه تمرین می­تواند علت تغییرات فشارخون باشد. تحقیقات گذشته حاکی از آن هستند که تمرین منجر به بهبود دسترسی زیستی اکسید نیتریک وکاهش سطح آنژیوتانسین دو می ­گردد [15]. 

تحقیقات حاکی از آن هستند که میزان بالای کراتین کیناز (cpk) بافتی قبل از شروع فشار خون بالا وجود دارد و درمان ضد فشار خون منجر به کاهش کراتین کیناز می­شود. کراتین کیناز بالا می­تواند منجر به افزایش ظرفیت بافری بالاتر ATP و متعاقب آن افزایش قدرت انقباضی قلبی، افزایش مقاومت عروقی، کاهش دسترسی زیستی اکسید نیتریک و احتباس سدیم گردد [17،16]. در این پژوهش میزان Cpk در دو گروه در هفته 36-34 یکسان بود. اما میزان پروتئین واکنشی سی (Crp) در گروه تمرین در هفته 36-34 کمتر از گروه کنترل بود(0/05<P). احتمالا تمرین ورزشی بصورت مستقیم و غیر مستقیم منجر به کاهش Crp می­گردد . تمرین مستقیما تولید سیتوکاین از بافت­های چربی، عضلانی و سلول های منونکلئار را کاهش می­دهد، بصورت غیر مستقیم حساسیت به انسولین را افزایش می­دهد، منجر به بهبود عملکرد اندوتلیوم می شود و وزن بدن را کاهش می­دهد. تمرین با افزایش آنتی اکسیدان ها میزان التهاب را کاهش می­دهد و منجر به کاهش Crp می­شود. Crp منجر به کاهش بیان اکسید نیتریک می­شود. لذا با اثر مثبت بر تونوسیته واگی موجب کاهش فشار خون می­گردد [18].

پارامتر SDNN نشان دهنده تعادل فعالیت عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک است [4] و افزایش آن در گروه تمرین نسبت به گروه کنترل نشان دهنده آن است که تمرین موجب بهبود تعادل سیستم عصبی خود مختار قلبی می­گردد. البته در بارداری با افزایش سن بارداری و همچنین با افزایش وزن زنان باردار پارامترهای تغییر پذیری کاهش می­یابند و یا تغییر نمی­­کنند. پارامتر RSMMD نشان­دهنده فعالیت عصبی پاراسمپاتیک می­باشد [4]. در این پژوهش میزان پارامتر RSMMD در زنان باردار تمرین­کرده و در هفته 36-34 بیشتر از زنان باردار گروه کنترل بود و این تفاوت به لحاظ آماری معنی­دار بود. به عبارت دیگر تمرین موجب برتری نسبی فعالیت عصبی پاراسمپاتیک در گروه تمرین شد. در حالی که در بارداری طبیعی با افزایش سن بارداری برتری فعالیت عصبی سمپاتیک نسبت به فعالیت سیستم عصبی پاراسمپاتیک گزارش شده است [5]. در حال حاضر بحث داغی بر منشأ احتمالی اثرات تمرین بر فعالیت پاراسمپاتیکی و برادیکاردی ناشی از آن وجود دارد و احتمالا نقش مهم باز شکل گیری مورفولوژیک و وضعیت الکتریکی مطرح می­باشد . استنادات مهمی وجود دارند مبنی بر اینکه باز شکل ­گیری الکتریکی گره سینوسی با تمرین تحریک می­گردد [19].

نکته قوت این پژوهش وجود گروه کنترل، مقایسه گروه مداخله و کنترل با یکدیگر، مقایسه گروه مداخله قبل و بعد از تمرین و مقایسه گروه کنترل در هفته 26-24 و در هفته 36-34 بود. بدین ترتیب عوامل مداخله گر نظیر سیر بارداری، افزایش وزن، تغییرات ضربان قلب و فشار خون و سایر تغییرات فیزیولوژیک بارداری در نظرگرفته شدند. زیرا با افزایش عواملی مانند وزن، سن بارداری و افزایش ضربان قلب و فشار خون، برتری فعالیت عصبی سمپاتیکی بر تغییرپذیری ضربان قلب اثر می­گذارد. در مقاله مروری دایتز و همکاران در خصوص اثر تمرین بر تغییر پذیری ضربان قلب در مادر وجنین که در سال2016 انجام شد، نتایج حاکی از بهبود پارامتر های زمانی تغییر پذیری ضربان قلب زنان باردار گروه تمرین بود که با نتایج تحقیق حاضر مشابه می باشد [5]. اما در بعضی از تحقیقات تغییری در پارامتر های تغییر پذیری ضربان قلب زنان باردار تمرین کرده دیده نشد و یا میانگین پارامترها کاهش داشت که با نتایج پژوهش حاضر هم راستا نبود. علت عدم هم­سویی نتایج تحقیقات می­تواند تعداد افراد تحت مطالعه، نظم در تمرین، وزن زنان باردار و سن بارداری که تمرینات در آنها انجام شده است باشد [6، 5].
در پژوهش حاضر تعداد ضربان قلب زنان باردار بصورت قابل ملاحظه‌ای درگروه تمرین نسبت به گروه کنترل کمتر بود. البته تعداد ضربان قلب در هفته 34 بارداری بدلیل برتری فعالیت عصبی سمپاتیک ناشی از افزایش سن بارداری افزایش می­یابد، اما همانطور که یافته­های پژوهش نشان می­دهند اختلاف قابل ملاحظه­ای درگروه کنترل نسبت به گروه مداخله در زمان بعد از تمرین وجود دارد که نشانگر برتری فعالیت عصبی پاراسمپاتیک درگروه مداخله نسبت به گروه کنترل در هفته 34 می­باشد. به بیان دیگر تمرین ترکیبی منجر به بهبود تعامل فعالیت عصبی سمپاتیکی و پاراسمپاتیکی قلبی شد وگواه دیگری مبنی بر اثر تمرین بر ارتقاء فعالیت سیستم عصبی خود مختار قلب می­باشد. 
از جمله تحقیقات با نتایج مشابه می­توان از مطالعه می و همکاران در سال 2016 نام برد. هدف از مطالعه آنها تعیین تاثیر تمرین ورزشی بر بهبود عملکرد سیستم عصبی خود مختار قلب زنان باردار در زمان استراحت در هفته‌های مختلف بارداری بود. نتایج مطالعه آنها حاکی از افزایش میانگین پارامترهای تغییرپذیری ضربان قلب زنان باردار تمرین­کرده بود. با وجود آنکه با افزایش هفته بارداری فعالیت عصبی سمپاتیک نیز افزایش می­یابد و با عوارض بارداری بدتر می‌گردد [5، 20]. البته مطالعه می از نوع شاهد موردی بود، لذا احتمال تاثیر عوامل مداخله­گر وجود داشته است. در مطالعه ون لیوون در سال2014 پارامتر های زمانی و فرکانسی تغییرات قابل ملاحظه­ای در اثر تمرین نداشتند [21]. ساتیاپریا و همکاران در سال 2009 نیز دو گروه زنان باردار را که تمرینات متفاوت انجام می­دادند بررسی کردند و در دو گروه پارامتر HF افزایش و پارامتر های LF و LF/HF کاهش داشتند، اما در مطالعه آنها گروه کنترل در نظر گرفته نشد [22]. بنابراین نتایج تحقیق آنها می­تواند حاصل اثر فاکتور های مداخله ­گر دیگر مانند افزایش سن بارداری بر تغییرپذیری ضربان قلب باشد. علت عدم هم­سویی این مطالعات را می­توان بکار­گیری شدت­های متفاوت تمرین ، زنان باردار با ویژگی ­های آنتروپومتریک متفاوت و نظم در تمرین بیان کرد. تمرینات با شدت متوسط و منظم بیشترین تاثیر را در بهبود تغییر پذیری ضربان قلب دارند. در حالی که تمرین منظم موجب بهبود سلامتی قلبی­ و عروقی می­شود، اما این نظم به میزان زیادی تحت تاثیرانگیزه فرد و سابقه آمادگی جسمانی و همچنین نوع، شدت و مدت تمرین می ­باشد [23]. شاخص توده بدنی بالا و میزان فعالیت های غیر ورزشی نیز بر نتایج تحقیق موثر می­باشند.
 در این پژوهش زنان باردار مبتلا به فشار خون، دیابت، با وزن غیر طبیعی، همچنین تمرین ورزشی با شدت زیاد و مکانیسم تاثیر تمرین بر تغییرات قلبی و عروقی مورد بررسی قرار نگرفتند. لذا در تحقیقات آتی بررسی اثر تمرینات با شدت متفاوت در زنان باردار طبیعی و همچنین­ با شاخص توده ­بدنی­ بالا، اثر انواع تمرین بر تغییرات همودینامیک­ جنین با تعداد نمونه بیشتر و انجام تحقیقات در زمینه مکانیسم اثر انواع تمرینات بر فشار خون و تغییر پذیری ضربان قلب سودمند هستند.
نتیجه گیری
در مجموع در پژوهش حاضر نشان داده شد که تمرین ترکیبی در زنان باردار می­تواند موجب بهبود تعامل سیستم عصبی خود مختار قلبی و برتری نسبی فعالیت عصبی پاراسمپاتیک نسبت به فعالیت عصبی سمپاتیک شود. ضربان قلب و فشار خون در زنان گروه تمرین کمتر از زنان گروه کنترل بود و پارامتر های زمانی تغییرپذیری ضربان قلب در گروه زنان باردار گروه تمرین بیشتر از زنان باردار گروه کنترل بود. 
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
 این مطالعه ­با ­کد اخلاق IR.IAU.SRB.REC.1397.101 در کمیته اخلاق پژوهش دانشگاه ازاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات تهران وکد IRCT20190227042856N1­­ مرکز ثبت کارآزمایی بالینی به ثبت رسید.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از رساله خانم خدیجه احراری دانشجوی دکتری گروه تربیت بدنی وعلوم ورزشی دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم وتحقیقات تهران می باشد.  
مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان معیارهای استاندارد نویسندگی بر اساس پیشنهادات کمیته بین المللی ناشران مجلات (ICMJE) را دارا بودند.
تعارض منافع
بدین وسیله نویسندگان تصریح می نمایند که هیچ­گونه تضاد منافعی در خصوص پژوهش حاضر وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب تقدیر­­و­تشکر خود را از اساتید، پزشکان، پرسنل درمانگاه پریناتولوژی و واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان شهید اکبر آبادی دانشگاه علوم پزشکی ایران و زنان باردار شرکت­ کننده در این مطالعه جهت همکاری و مساعدت در طول مطالعه اعلام می­دارند. 


 

References
Hanson M, Gluckman P. Developmental origins of health and disease-global public health implications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015; 29(1):24-31. [DOI:10.1016/j.bpobgyn.2014.06.007] [PMID]
Perales M, Artal R, Lucia A. Exercise during pregnancy. JAMA. 2017; 21(11):1113-4. [DOI:10.1001/jama.2017.0593] [PMID]
May LE, Allen JJ, Gustafson KM. Fetal and maternal cardiac responses to physical activity and exercise during pregnancy. Early Hum Dev. 2016; 1(4):49-52. [DOI:10.1016/j.earlhumdev.2016.01.005] [PMID]
Davis G, Graham K, Michael S. Cardiac autonomic responses during exercise and post-exercise recovery using heart rate variability and systolic time intervals-a review. systolic time intervals-a review. Front Physiol. 2017; 8(7):301. [DOI:10.3389/fphys.2017.00301] [PMID] [PMCID]
Dietz P, Watson ED, Sattler MC, Ruf W, Titze S, van Poppel M. The influence of physical activity during pregnancy on maternal, fetal or infant heart rate variability: A systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16(1):326.6. [DOI:10.1186/s12884-016-1121-7] [PMID] [PMCID]
Roldan-Reoyo O, Pelaez M, May L, Barakat R. Influence of maternal physical exercise on fetal and maternal heart rate responses. Ger J Exerc Sport Res. 2019; 5(2) 1-8.
O’Connor PJ, Poudevigne MS, Cress ME, Motl RW, Clapp JF. Safety and efficacy of supervised strength training adopted in pregnancy. J Phys Act Health. 2011; 8(3):309-20. [DOI:10.1123/jpah.8.3.309] [PMID]
Smith KM, Campbell CG. Physical activity during pregnancy: Impact of applying different physical activity guidelines. J Pregnancy. 2013; 2013: 165617. [DOI:10.1155/2013/165617] [PMID] [PMCID]
VanVoorhis CW, Morgan BL. Understanding power and rules of thumb for determining sample sizes. Tutor Quant Methods Psychol. 2007; 3(2):43-50. [DOI:10.20982/tqmp.03.2.p043]
Gregg VH, Ferguson JE. Exercise in pregnancy. Clin Sports Med. 2017; 36(4):741-52. [DOI:10.1016/j.csm.2017.05.005] [PMID]
Karvonen MJ, Kentala E, Mustala O. The effects of training on heart rate: A longitudinal study. Ann Med Exp Biol Fenn. 1957; 35(1):307-15.
Sammito S, Böckelmann I. Factors influencing heart rate variability. Int Cardiovasc Forum Journal. 2016; 4(6):321-5. [DOI:10.17987/icfj.v6i0.242]
Durnin JV, Womersley JV. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: Measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr. 1974; 32(1):77-97. [DOI:10.1079/BJN19740060] [PMID]
Gibson AL, Wagner D, Heyward V. Advanced Fitness Assessment and Exercise Prescription, 8th ed. Champaign: Human kinetics; 2018.
Nystoriak MA, Bhatnagar A. Cardiovascular effects and benefits of exercise. Front Cardiovasc Med. 2018; 5(1):135. [DOI:10.3389/fcvm.2018.00135] [PMID] [PMCID]
Karamat FA, Oudman I, Haan YC, van Kuilenburg AB, Leen R, Danser JA, et al. Creatine kinase inhibition lowers systemic arterial blood pressure in spontaneously hypertensive rats: A randomized controlled trial. J Hypertens. 2016; 34(12):2418-26. [DOI:10.1097/HJH.0000000000001090] [PMID]
Sukul S, Bahinipati J, Patra S, Ravichandran K. Serum creatine kinase activity among hypertensive patients and its role as a predictor for failure of antihypertensive treatment. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2018; 12(11):121-5.
Kasapis C, Thompson PD. The effects of physical activity on serum C-reactive protein and inflammatory markers: A systematic review. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(10):1563-9. [DOI:10.1016/j.jacc.2004.12.077] [PMID]
Boyett MR, Wang Y, Nakao S, Ariyaratnam J, Hart G, Monfredi O, et al. Point: Exercise training-induced bradycardia is caused by changes in intrinsic sinus node function. J Appl Physiol. 2017; 123(3):684-5. [DOI:10.1152/japplphysiol.00604.2017] [PMID] [PMCID]
May LE, Knowlton J, Hanson J, Suminski R, Paynter C, Fang X, et al. Effects of exercise during pregnancy on maternal heart rate and heart rate variability. PMR. 2016; 8(7):611-7. [DOI:10.1016/j.pmrj.2015.11.006] [PMID]
Van Leeuwen P, Gustafson KM, Cysarz D, Geue D, May LE, Grönemeyer D. Aerobic exercise during pregnancy and presence of fetal-maternal heart rate synchronization. PLOS One. 2014; 9(8):103-6. [DOI:10.1371/journal.pone.0106036] [PMID] [PMCID]
Satyapriya M, Nagendra HR, Nagarathna R, Padmalatha V. Effect of integrated yoga on stress and heart rate variability in pregnant women. Int J Gynaecol Obstet. 2009; 104(3):218-22. [DOI:10.1016/j.ijgo.2008.11.013] [PMID]
Silva JR, Rumpf MC, Hertzog M, Castagna C, Farooq A, Girard O, et al. Acute and residual soccer match-related fatigue: A systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2018; 48(3):539-83. [DOI:10.1007/s40279-017-0798-8] [PMID]