سابقه و هدف

بیماری التهابی پریودنتال یا پریودنتیت یکی از شایع‌ترین بیماری‌های التهابی مزمن است که می‌تواند هر فردی را در هر سنی مبتلا کند. علت ایجاد پریودنتیت، وجود باکتری‌های فرصت‌طلب است که به طور طبیعی در دهان وجود دارند [1]. پریودنتیت علت اصلی از دست دادن دندان در بین بزرگسالان است [2]. پریودنتیت ارتباط نزدیکی با باکتری‌های بی‌هوازی مانند Bacteroides forsythus، Porphyromonas gingivalis و Actinobacillus actinomycetemcomitans دارد [4 ،3]. باکتری‌های موجود در دهان به‌تنهایی نمی‌توانند التهاب ایجاد کنند و تغییر در پاسخ سیستم ایمنی بدن میزبان به ایجاد ژنژیویت و پریودنتیت کمک می‌کند [5]. ثابت شده است که استرس و مشکلات عاطفی به طور مستقیم بر سیستم ایمنی بدن تأثیر می‌گذارد که این اثر مربوط به انتقال‌دهنده‌های عصبی و نوروپپتیدها است [7 ،6].

پریودنتیت یک بیماری چندعاملی است که تحت تأثیر عوامل مختلفی قرار دارد [8]. ارزیابی خطر ابتلا به بیماری‌های مزمن از اهمیت زیادی برخوردار است، زیرا پوسیدگی دندان و پریودنتیت در گروه کوچکی از افراد که به عنوان افراد با ریسک بالا طبقه‌بندی می‌شوند، بسیار رایج است [9]. عوامل مختلفی ازجمله کاهش قدرت سیستم ایمنی بدن و سیگار کشیدن برای ایجاد پریودنتیت مشخص شده‌اند [10]؛ همچنین پریودنتیت می‌تواند با بیماری‌های سیستمیک مانند دیابت همراه باشد [11]. علاوه‌براین، برخی از عوامل خطر در پیشرفت پریودنتیت مانند سوء استفاده از الکل و سلامت فردی حفره دهان در نظر گرفته شده است [12]. بیماری‌ها و شرایطی مانند کم‌خونی، سطح تحصیلات، آلرژی، جنس مذکر، سن، تعداد زیاد Porphyromonas gingivalis و Bacterioides forsythus با احتمال بیماری پریودنتال ارتباط نزدیکی دارند [13]. ژنژیویت یا التهاب لثه نیز مقدمه‌ای برای ایجاد پریودنتیت است [14]. بعضی اوقات این التهاب ناشی از علل شایعی مانند پلاک نیست که به آن التهاب لثه غیرمرتبط با پلاک گفته می‌شود [15]. شدت بیماری پریودنتال بستگی به میزان تجمع بیوفیلم، تهاجم باکتری‌های بیوفیلم و واکنش‌های سلولی و هومورال به میکروب‌های بیوفیلم دارد. ژنژیویت در جوانان معمولاً بدون آسیب مزمن به لیگامان های پریودنتال یا استخوان است، اما با از دست دادن تعادل بین بیوفیلم و میزبان، این وضعیت می‌تواند باعث از بین رفتن اتصال پریودنتال شود [16]. شکست در تعادل میکروبی، رشد بیش از حد باکتری‌های بیماری‌زا، فعال شدن مجدد ویروس‌های تبخال، اختلال ایمنی و عوامل ژنتیکی ممکن است ژنژیویت را به پریودنتیت تبدیل کند [17].

مطالعات مختلف نقش عواملی مانند استعمال دخانیات، مصرف الکل، مسواک نزدن و سایر عوامل در ایجاد پریودنتیت را مطرح کرده‌اند، بااین‌حال این روابط معمولاً ضعیف است. دوز-پاسخ یکی از معیارهای مهم علیت است [18]. معیار دوز-پاسخ عاملی است که نشانگر یک رابطه مداوم است. رابطه دوز-پاسخ برای اثر مصرف الکل بر پریودنتیت و نیز تأثیر مصرف فعلی و همیشگی سیگار و الکل بر پریودنتیت ارزیابی نشده است؛ همچنین تعداد مطالعاتی که عوامل خطر را بین گروه پریودنتیت و گروه سالم مقایسه کرده‌اند، محدود است. بنابراین، مطالعه حاضر با هدف تعیین اهمیت پریودنتیت در جوانان انجام شد؛ همچنین در این مطالعه، تأثیر مصرف سیگار و الکل در پاسخ به دوز، مصرف سابق و همواره در پریودنتیت بررسی شده است. علاوه‌براین با توجه به مطالعات محدود، تأثیر مسواک زدن و تعداد دفعات مسواک زدن، SES و سایر بیماری‌های لثه بر پریودنتیت بررسی شده است.

مواد و روش‌ها

طراحی مطالعه

این مطالعه مورد-شاهدی روی 240 دانشجو (120 مورد و 120 شاهد) از دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی اراک انجام شد. حجم نمونه با توجه به مقادیر P در مطالعه مشابه [19] و در سطح خطای 0/05 و بتا 0/1 با فرمول شماره 1 104 نفر در هر گروه به دست آمد که با توجه به احتمال از دست رفتن نمونه، 120 دانشجو در هر گروه انتخاب شدند:

دانشگاه علوم پزشکی اراک 6 دانشکده دارد. در این مطالعه، از هر دانشکده، 20 دانشجو مبتلا به پریودنتیت به طور تصادفی با معاینه دندان‌پزشکی انتخاب شدند و برای هر بیمار، یک دانشجوی سالم از همان دانشکده به عنوان شاهد انتخاب شد. معیار ورود به مطالعه دانشجویان 16 تا 35 ساله‌ای بودند که در دانشگاه علوم پزشکی اراک تحصیل می‌کردند. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل دانشجویان مبتلا به بیماری شدید سیستمیک مانند دیابت، فشار خون بالا، سرطان و بیماری‌های خودایمنی بود.

ابزار مطالعه

در این مطالعه از دو پرسش‌نامه برای جمع‌آوری اطلاعات استفاده شده است: 1. پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی و عوامل خطر که محقق آن را تهیه کرده و شامل سؤالات مربوط به سن، جنس، سطح تحصیلات، وضعیت تأهل، سیگار کشیدن (فعلی، سابق و همیشه)، تعداد سیگار، مصرف الکل (فعلی، سابق و همیشه)، میزان مصرف الکل، دفعات مسواک زدن، فواصل تعویض مسواک و وجود بیماری لثه است؛ 2. استفاده از پرسش‌نامه‌ای که گرمارودی و همکاران برای ارزیابی SES تهیه کردند. این پرسش‌نامه شامل سؤالاتی در مورد داشتن امکانات ازجمله ماشین شخصی، کامپیوتر شخصی، داشتن تلویزیون LED، یخچال ساید بای ساید، ماشین ظرف‌شویی، ماشین لباس‌شویی، تلفن همراه و مسافرت به خارج از کشور است. همبستگی این عوامل با نمره کل 0/87 و پایایی آن 0/88 بود. در روش PCA مجموعه‌ای از متغیرهای همبسته به تعداد کمی از متغیرهای غیرهمبسته تغییر می‌کنند. مؤلفه اول، تجزیه‌وتحلیل بیشترین واریانس در هر متغیر را نشان می‌دهد و به عنوان یک شاخص SES در نظر گرفته می‌شود.

تشخیص پریودنتیت

پریودنتیت بعد از یک دوره ژنژیویت و عدم درمان آن رخ می‌دهد. ژنژیویت به دو نوع وابسته به پلاک و غیروابسته به پلاک تقسیم می‌شود. اولین قدم در بررسی وضعیت پریودنتال بیماران، شناسایی نواحی تجمع پلاک است. قرص فوشین برای این منظور به دانشجویان داده شد. آن‌ها باید بعد از یک دقیقه جویدن قرص فوشین آن را از دهان خود بیرون می‌ریختند. به این ترتیب، محل حضور پلاک باکتریایی رنگ‌آمیزی و تعیین شد. برای تشخیص دقیق‌تر به معاینه بالینی نیاز بود. برای این منظور از ابزارهایی مانند سوند، پروب ویلیامز و آینه استفاده شد. معیار ما برای اندازه‌گیری پریودنتیت درگیری دندان‌ها با هر میزان از دست رفتن اتصالات پریودنتال، مشاهده تحلیل استخوان در رادیوگرافی و  عمق پروب مساوی یا بیشتر از 4 میلی‌متر بود. 

تحلیل آماری 

برای تجزیه‌وتحلیل نتایج ابتدا برای بررسی ارتباط بین متغیرهای موجود در مطالعه با ابتلا به پریودنتیت از آزمون آماری کای مربع استفاده شد. در صورتی که حد معنی‌داری این آزمون برای هر یک از متغیرها کمتر از مقدار 0/25 بود، برای آن متغیر نسبت شانس (OR) با استفاده از رگرسیون لجستیک محاسبه شد. همه نتایج در حدود اطمینان 95 درصد و با استفاده از نرم‌افزار آماری stata نسخه 11 تجزیه‌وتحلیل شد.

یافته‌ها

توزیع جمعیت‌شناختی و سایر عوامل مربوط به شرکت‌کنندگان در مطالعه در جدول شماره 1 نشان داده شده است.

این یافته‌ها نشان داد که بیشتر افراد گروه مورد و گروه کنترل سن 30-20 سال دارند. بیشتر شرکت‌کنندگان دانشجویان پسر، مجرد، دانشجوی BSc و دارای SES متوسط ​بودند. علاوه‌براین، 35 مورد گروه مورد و 50/9 درصد گروه شاهد مسواک می‌زدند. بیشتر گروه مورد (63/3 درصد) فقط یک بار در روز مسواک می‌زدند، درحالی‌که بیشتر گروه کنترل (36/8 درصد) سه بار در روز مسواک می‌زدند. بیشتر گروه مورد و شاهد هیچ‌گونه بیماری لثه نداشتند. 52/5 درصد گروه مورد و 27/5 درصد از افراد شاهد سیگاری بودند. تنها 5/8 درصد گروه مورد و 3/3 درصد از افراد گروه کنترل مشروبات الکلی مصرف می‌کردند.

رابطه بین پریودنتیت و سایر متغیرهای مطالعه با استفاده از رگرسیون لجستیک چندسطحی در جدول شماره 2 نشان داده شده است.

بر اساس این نتایج در مقایسه با سن زیر 20 سال، برآورد OR از پریودنتیت در سن بالای 30 سال 2/91 (8/37 ،1/01 :95%CL) بود که معنی‌دار است. در مقایسه با افراد با SES پایین، تخمین OR از پریودنتیت در بین افراد مبتلا به SES متوسط 2/28 (4/27 ،1/22 :95%CL) و در بین افراد دارای SES بالا 0/89 (0/98 ،0/79 :95%CL) بود که این ارتباط معنی‌دار است. در بیمارانی که مسواک می‌زنند، در مقایسه با بیمارانی که مسواک نمی‌زنند، برآورد OR از میزان پریودنتیت 0/67 (0/89 ،0/39 :95%CL) و معنی‌دار بود. برآورد OR از پریودنتیت در میان افرادی که مسواک خود را در مدت بیش از از 6 ماه تعویض کرده‌اند، در مقایسه با افرادی که مسواک خود را در مدت زیر 3 ماه تعویض کرده‌اند، 4/96 (11/3 ،2/27 :95%CL) و معنی‌دار بود. برآورد OR از پریودنتیت در مقایسه با افرادی که هیچ‌گاه از سیگار استفاده نمی‌کردند، در میان افراد در حال حاضر سیگاری 3/09 (4/76 ،1/52 :95%CL) و در میان افراد سیگاری سابق 2/87 (9/54 ،1/01 :95%CL) بود که معنی‌دار است. همچنین در رابطه دوز-پاسخ در مقایسه با بیمارانی که روزانه کمتر از 5 سیگار مصرف می‌کردند، تخمین پریودنتیت در بین بیمارانی که روزانه 10-5 سیگار مصرف می‌کردند، 3/05 (5/76 ،1/62 :95%CL) و در بین بیمارانی که بالای 10 سیگار در روز مصرف می‌کردند 3/81  (12/6 ،1/29 :95%CL) بود که این رابطه معنی‌دار است.

بحث

در مطالعه ما بین سیگار کشیدن، مسواک زدن، تعویض مسواک و SES با پریودنتیت رابطه معنی‌داری وجود داشت؛ همچنین یک رابطه دوز-پاسخ برای مصرف سیگار وجود داشت. با افزایش تعداد سیگار، احتمال پریودنتیت نیز بیشتر بود. مصرف سابق یا همیشگی سیگار نیز بر پریودنتیت مؤثر بود. در مطالعات مختلف، نتایج مشابهی در مورد سیگار کشیدن وجود دارد. البته در مطالعات مختلف، تأثیرات سیگار کشیدن سابق و همیشگی بررسی نشده است. هنگام مصرف سیگار، پاسخ میزبان به پلاک باکتریایی و توانایی بهبود زخم در میزبان به طور قابل توجهی درگیر می‌شود. بیشتر این اختلالات تحت‌الشعاع رگ‌های خونی و عملکرد آن‌ها (توانایی آن‌ها در انتقال اکسیژن)، مواد مغذی، سلول‌ها و محرک های رشد بافت‌ها قرار دارد. حتی یک تغییر مختصر در عروق می‌تواند اثرات قابل توجهی روی بافت‌ها داشته باشد و پاسخ به درمان در افراد سیگاری را کاهش دهد [23-20].

سیگار با تأثیر بر پاسخ‌دهی سیستم ایمنی بدن منجر به افزایش میزان و شدت تخریب پریودنتال می‌شود. استعمال سیگار پاسخ ایمنی به تهاجم باکتریال را کاهش می‌دهد و پاسخ نوتروفیل‌ها به عفونت پریودنتال را مختل می‌کند؛ همچنین باعث افزایش ترشح آنزیم‌های تخریب‌کننده بافت می‌شود [25 ،24]. در سال 2017، هوانگ کیم و همکاران، رابطه رعایت بهداشت دهان، سیگار کشیدن و پریودنتیت را در مردان میانسال (40 سال و بالاتر) از طریق شاخص وضعیت سیگار کشیدن و شاخص پریودنتال جامعه بررسی کردند. بر اساس نتایج این مطالعه، احتمال پریودنتیت در این افراد 1/99 برابر بیشتر از افراد 50 ساله و 1/6 برابر بیشتر از افراد سیگاری بود. نتایج این مطالعه نشان داد که بین سن و پریودنتیت همبستگی وجود دارد که با مطالعه ما مطابقت داشت [26]. ماریزیو اس.تونتی و همکاران در سال 2017  به بررسی رابطه سیگار کشیدن و بیماری‌های پریودنتال، اتیولوژی و مدیریت بیماری پرداختند. این مطالعه مروری روی 115 مقاله انجام شد و مشخص شد که سیگار کشیدن، ارتباط مستقیمی با پریودنتیت دارد و این رابطه یک رابطه دوز-پاسخ است. نتایج نشان داد که افراد سیگاری احتمال بیشتری برای ابتلا پریودنتیت دارند و نسبت به افراد غیرسیگاری احتمال از دست دادن دندان در آن‌ها بیشتر است؛ همچنین افرادی که روزانه بیش از 10 نخ سیگار مصرف می‌کنند، بیشترین احتمال ابتلا به پریودنتیت را دارند. نتایج این مطالعه با نتایج مطالعه ما تطابق دارد و تأکید می‌کند که افراد سیگاری بیشتر از افراد غیرسیگاری در معرض خطر پریودنتیت و از دست دادن دندان هستند [27].

Jumana.A.Karasneh و همکاران در سال 2017 به بررسی اثر استعمال سیگار بر باکتری‌های زیرلثه‌ای در افراد سالم و بیماران مبتلا به پریودنتیت مزمن پرداختند و نشان دادند استعمال دخانیات بر پروفایل باکتری‌های زیرلثه‌ای در افراد با پریودونشیوم سالم اثر می‌گذارد و این اثر به صورت کاهش باکتری‌های مفید و افزایش باکتری‌های پاتوژن پریودنتال است. در بیماران پریودنتیت مزمن، باکتری‌های زیرلثه‌ای (به‌خصوص گونه ترپونما) نقش مهمی در علت پریودنتیت مزمن در بین افراد غیرسیگاری دارند [28].

Shuttha.S.Y.Alharthi و همکاران مطالعه‌ای با هدف بررسی ارتباط زمان گذشته از ترک سیگار و احتمال ابتلا به بیماری پریودنتیت در افراد سیگاری سابق انجام دادند و بیان کردند که در بین افراد سیگاری سابق، زمان طولانی‌تر گذشته از ترک سیگار با احتمال کمتر ابتلا به پریودنتیت همراه بوده است. میزان پریودنتیت در افراد سیگاری فعلی، بالاترین، در افراد سیگاری سابق، پایین و در افرادی که هرگز سیگار استعمال نکرده‌اند، پایین‌ترین بود [29]. 

در یک مطالعه مقطعی مشخص شد که احتمال پریودنتیت در SES کم 1/81 و در افراد سیگاری 1/68 افزایش یافته است. این نتایج با نتایج مطالعه ما مطابقت داشت. در این مطالعه احتمال ابتلا به پریودنتیت به‌ترتیب 1/57، 1/56 و 1/08 در سطح تحصیلات ابتدایی، جنسیت مرد و سن افزایش یافته است [30]. در مطالعه دیگری که تأثیر SES را بر پریودنتیت بررسی کرده است، افراد دارای SES بالا از نظر میزان سلامت پریودنتال بالاتر از افراد با SES پایین بودند [16]. رابطه بین بهداشت دهان و دندان و بیماری‌های پریودنتال در مطالعات مختلف اثبات شده است [17]. SES می‌تواند در بهبود سلامت دهان و دندان تأثیر بگذارد.

مصرف الکل خطر پریودنتیت را افزایش می‌دهد [31]. مصرف الکل به طور متوسط کمتر از یک‌بار در هفته، در مقایسه با افرادی که الکل مصرف نمی‌کنند، احتمال یکسانی برای ابتلا به پریودنتیت دارد [32]. افرادی که مشروبات الکلی می‌نوشند، از نظر پریودنتال وضعیت بدتری دارند و میزان بالاتری از P.intermedia ،E.corrdens ،F.nucleatum و IL-1B نسبت به افرادی که الکل مصرف نمی‌کنند، دارند [33]. نتایج یک مطالعه نشان می‌دهد که مصرف بیشتر الکل، به‌ویژه مصرف شراب، ارتباط معکوسی با CAL در مردان ارتباط دارد، اما چنین رابطه‌ای در زنان وجود ندارد [34].

M Hach و همکاران در سال 2015 در دانمارک اثر مصرف الکل بر پریودنتیت در افراد مسن را توسط شاخص CAL  بررسی کردند. این مطالعه با هدف بررسی تأثیر مصرف الکل در زمان‌های مختلف در یک دوره 20 ساله انجام شد تا مشخص شود که آیا مصرف طولانی‌مدت الکل باعث پریودنتیت در سنین بالاتر می‌شود. مشارکت‌کنندگان به سه دسته مصرف کم، متوسط ​و زیاد طبقه‌بندی شدند. بر اساس نتایج این مطالعه، در افراد با مصرف زیاد الکل، میزان بروز پریودنتیت 4/64 برابر افزایش یافته است [35]. نتایج این مطالعه با نتایج مطالعه ما مغایرت دارد. طبق مطالعه ما، میزان مصرف الکل و مصرف کلی آن یا عدم آن هیچ تأثیری در بیماری پریودنتال ندارد که می‌تواند به این دلیل باشد که جمعیت مورد مطالعه ما جوان بود (29-18 سال) و احتمالاً مصرف‌کنندگان اخیراً شروع به نوشیدن الکل کرده‌اند و مصرف طولانی‌مدت الکل در هیچ‌یک از نمونه‌ها وجود نداشت؛ همچنین تفاوت انواع مختلف مصرف سابق و همیشگی الکل در مطالعه ما به دلیل کم بودن تعداد نمونه‌ها در هر زیرگروه، معنی‌دار نبود. در ارزیابی رابطه دوز-پاسخ مصرف الکل، افزایش نسبی پریودنتیت در مصرف‌کنندگان مقادیر بالاتر الکل از مصرف‌کنندگان مقادیر کمتر مشاهده شد، اما این رابطه معنی‌دار نبود. کانا سووما و همکاران در سال 2017 ارتباط بین مصرف الکل و وضعیت پریودنتال در افراد پیر ژاپنی بالای 73 سال را با شاخص‌های عمق، تعداد دندان‌های باقیمانده و CAL بررسی کردند. بر اساس نتایج این مطالعه، CAL بیشترین تأثیر را بر تعداد دندان‌های ازدست‌رفته دارد و مصرف الکل نیز بر میزان CAL تأثیر معنی‌داری دارد [36]. 

در این مطالعه محدودیت‌هایی ازجمله تعداد کم شرکت‌کنندگان در هر زیرگروه و تعداد کلی کم نمونه‌ها و عدم پاسخ برخی از شرکت‌کنندگان به برخی از سؤالات ازجمله سؤالات مربوط به مصرف مشروبات الکلی وجود داشت. با وجود این محدودیت‌ها، این اولین مطالعه برای ارزیابی رابطه بین مصرف سابق و پاسخ-دوز مصرف سیگار و مصرف الکل بود.

نتیجه‌گیری

علی‌رغم شواهد کافی برای رابطه بین پریودنتیت و استعمال سیگار، درباره مصرف سابق سیگار در مطالعات گذشته اختلاف نظر وجود داشت؛ همچنین رابطه دوز-پاسخ مصرف الکل با پریودنتیت که یکی از مهم‌ترین معیارهای علیت است، در مطالعات قبلی ارزیابی نشده است. مطالعه ما به‌خوبی نقش استعمال سیگار و همچنین مصرف سابق سیگار را در بروز پریودنتیت تعریف کرده است. علاوه‌براین، در این مطالعه نقش SES و مسواک زدن بر پیشرفت پریودنتیت بررسی شد. با توجه به اهمیت پریودنتیت، عوارض مختلف و هزینه‌های بالای آن و با توجه به نقش این عوامل، لازم است برنامه‌ریزی‌هایی برای کاهش میزان مصرف سیگار و مشروبات الکلی و افزایش سلامت دهان و دندان و مسواک زدن به‌ویژه در جوانان انجام شود.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش

این مطالعه با کد اخلاق 1397.145در کمیته اخلاق پژوهش دانشگاه علوم پزشکی اراک به ثبت رسیده است.  

حامی مالی

این مطالعه مستخرج از رساله دکتری نویسنده اول در گروه پریودونتولوژی دانشکده دندان‌پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اراک.

مشارکت نویسندگان

تمامی نویسندگان معیارهای استاندارد نویسندگی بر اساس پیشنهادات کمیته بین المللی ناشران مجلات پزشکی را دارا بودند 

تعارض منافع

بدین‌وسیله نویسندگان تصریح می‌نمایند که هیچگونه تضاد منافعی در خصوص پژوهش حاضر وجود ندارد.

تشکر و قدردانی

از معاونت علمی دانشگاه علوم پزشکی اراک بخاطر تأیید و حمایت مالی این مطالعه تشکر می کنیم.

 

References

1.Shi M, Wei Y, Hu W, Nie Y, Wu X, Lu R. The subgingival microbiome of periodontal pockets with different probing depths in chronic and aggressive periodontitis: A pilot study. Front Cell Infect Microbiol. 2018; 8:124. [DOI:10.3389/fcimb.2018.00124] [PMID] [PMCID]

2.Haworth S, Shungin D, Kwak SY, Kim HY, West NX, Thomas SJ, et al. Tooth loss is a complex measure of oral disease: Determinants and methodological considerations. Community Dent Oral Epidemiol. 2018; 46(6):555-62. [DOI:10.1111/cdoe.12391] [PMID] [PMCID]

3.Ding Y, Ren J, Yu H, Yu W, Zhou Y. Porphyromonas gingivalis, a periodontitis causing bacterium, induces memory impairment and age-dependent neuroinflammation in mice. Immun Ageing. 2018; 15(1):6. [DOI:10.1186/s12979-017-0110-7] [PMID] [PMCID]

4.Leys EJ, Lyons SR, Moeschberger ML, Rumpf RW, Griffen AL. Association of bacteroides forsythus and a novel bacteroides phylotype with periodontitis. J Clin Microbiol. 2002; 40(3):821-5. [DOI:10.1128/JCM.40.3.821-825.2002] [PMID] [PMCID]

5.Luan X, Zhou X, Naqvi A, Francis M, Foyle D, Nares S, et al. MicroRNAs and immunity in periodontal health and disease. Int J Oral Sci. 2018; 10(3):1-14. [DOI:10.1038/s41368-018-0025-y] [PMID] [PMCID]

6.Mannem S, Chava VK. The effect of stress on periodontitis: A clinicobiochemical study. J Indian Soc Periodontol. 2012; 16(3):365. [DOI:10.4103/0972-124X.100912] [PMID] [PMCID]

7.Sundararajan S MS, Rao SR. Relationship between depression and chronic periodontitis. J Indian Soc Periodontol. 2015; 19(3):294-6. [DOI:10.4103/0972-124X.153479] [PMID] [PMCID]

8.Caton JG, Armitage G, Berglundh T, Chapple IL, Jepsen S, Kornman KS, et al. A new classification scheme for periodontal and peri‐implant diseases and conditions-Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol. 2018; 89:S1-8. [DOI:10.1002/JPER.18-0157] [PMID]

9.AlJehani YA. Risk factors of periodontal disease: Review of the literature. Int J Dent. 2014; 2014. [DOI:10.1155/2014/182513] [PMID] [PMCID]

10.Coventry J, Griffiths G, Scully C, Tonetti M. Periodontal disease. Bmj. 2000; 321(7252):36-9. [DOI:10.1136/bmj.321.7252.36] [PMID] [PMCID]

12.Thomson WM, Sheiham A, Spencer AJ. Sociobehavioral aspects of periodontal disease. Periodontology. 2000. 2012; 60(1):54-63. [DOI:10.1111/j.1600-0757.2011.00405.x] [PMID]

13.Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE, et al. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J Periodontol. 1994; 65(3):260-7. [DOI:10.1902/jop.1994.65.3.260] [PMID]

14.Chapple IL, Mealey BL, Van Dyke TE, Bartold PM, Dommisch H, Eickholz P, et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri‐Implant Diseases and Conditions. J Periodontol. 2018; 89:S74-84. [DOI:10.1002/JPER.17-0719] [PMID]

15.Holmstrup P, Plemons J, Meyle J. Non-plaque‐induced gingival diseases. J Clin Periodontol. 2018; 45:S28-43. [DOI:10.1111/jcpe.12938] [PMID]

16.Armitage GC, Cullinan MP. Comparison of the clinical features of chronic and aggressive periodontitis. Periodontology 2000. 2010; 53(1):12-27. [DOI:10.1111/j.1600-0757.2010.00353.x] [PMID]

17.Darveau RP. Periodontitis: A polymicrobial disruption of host homeostasis. Nat Rev Microbiol. 2010; 8(7):481. [DOI:10.1038/nrmicro2337] [PMID]

18.Gordis Leon. Epidemiology, 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014.

19.Al-Sinaidi AA. Periodontal health and oral hygiene practice of elderly Saudis living at Riyadh Nursing Home. King Saud Univ J Dent Sci. 2012; 3(1):1-5. [DOI:10.1016/j.ksujds.2011.10.005]

20.Dinsdale CR, Rawlinson A, Walsh TF. Subgingival temperature in smokers and non‐smokers with periodontal disease. J Clin Periodontol. 1997; 24(10):761-6. [DOI:10.1111/j.1600-051X.1997.tb00194.x] [PMID]

21.Hanioka T, Tanaka M, Ojima M, Takaya K, Matsumori Y, Shizukuishi S. Oxygen sufficiency in the gingiva of smokers and non‐smokers with periodontal disease. J Periodontol. 2000; 71(12):1846-51. [DOI:10.1902/jop.2000.71.12.1846] [PMID]

22.Ketabi M, S. Hirsch R. The effects of local anesthetic containing adrenaline on gingival blood flow in smokers and non smokers. J Clin Periodontol. 1997; 24(12):888-92. [DOI:10.1111/j.1600-051X.1997.tb01207.x] [PMID]

23.Trikilis N, Rawlinson A, Walsh TF. Periodontal probing depth and subgingival temperature in smokers and non‐smokers. J Clin Periodontol. 1999; 26(1):38-43. [DOI:10.1034/j.1600-051X.1999.260107.x] [PMID]

24.Eichel B, Shahrik HA. Tobacco smoke toxicity: loss of human oral leukocyte function and fluid-cell metabolism. Science. 1969; 166(3911):1424-8. [DOI:10.1126/science.166.3911.1424] [PMID]

25.Kenney E, Kraal J, Saxe S, Jones J. The effect of cigarette smoke on human oral polymorphonuclear leukocytes. J Periodontal Res. 1977; 12(4):227-34. [DOI:10.1111/j.1600-0765.1977.tb00126.x] [PMID]

26.Kim YH, Lee JH. The relationship between oral health behavior, smoking, and periodontal diseases in Koreat middle-aged mee: based on data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. 2013-2015. J Korean Acad Oral Health. 2017; 41(1):36-42. [DOI:10.11149/jkaoh.2017.41.1.36]

27.Tonetti MS, Jepsen S, Jin L, Otomo‐Corgel J. Impact of the global burden of periodontal diseases on health, nutrition and wellbeing of mankind: A call for global action. J Clin Periodontol. 2017; 44(5):456-62. [DOI:10.1111/jcpe.12732] [PMID]

28.Karasneh JA, Al Habashneh RA, Marzouka NAS, Thornhill MH. Effect of cigarette smoking on subgingival bacteria in healthy subjects and patients with chronic periodontitis. BMC Oral Health. 2017; 17(1):64. [DOI:10.1186/s12903-017-0359-4] [PMID] [PMCID]

29.ALHarthi SS, Natto ZS, Midle JB, Gyurko R, O’Neill R, Steffensen B. Association between time since quitting smoking and periodontitis in former smokers in the National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 2009 to 2012. J Periodontol. 2019; 90(1):16-25. [DOI:10.1002/JPER.18-0183] [PMID]

30.Kinane D, Attström R, B EWiPg. Advances in the pathogenesis of periodontitiss: Group B consensus report of the fifth European workshop in periodontology. J Clin Periodontol. 2005; 32:130-1. [DOI:10.1111/j.1600-051X.2005.00823.x] [PMID]

31.Wang J, Lv J, Wang W, Jiang X. Alcohol consumption and risk of periodontitis: A meta‐analysis. J Clin Periodontol. 2016; 43(7):572-83. [DOI:10.1111/jcpe.12556] [PMID]

32.Gay IC, Tran DT, Paquette DW. Alcohol intake and periodontitis in adults aged≥ 30 years: NHANES 2009-2012. J Periodontol. 2018; 89(6):625-34. [DOI:10.1002/JPER.17-0276] [PMID]

33.Lages EJ, Costa FO, Cortelli SC, Cortelli JR, Cota LO, Cyrino RM, et al. Alcohol consumption and periodontitis: Quantification of periodontal pathogens and cytokines. J Periodontol. 2015; 86(9):1058-68. [DOI:10.1902/jop.2015.150087] [PMID]

34.Kongstad J, Hvidtfeldt UA, Grønbæk M, Jontell M, Stoltze K, Holmstrup P. Amount and type of alcohol and periodontitis in the Copenhagen City heart study. J Clin Periodontol. 2008; 35(12):1032-9. [DOI:10.1111/j.1600-051X.2008.01325.x] [PMID]

35.Hach M, Holm‐Pedersen P, Adegboye A, Avlund K. The effect of alcohol consumption on periodontitis in older Danes. Int J Dent Hyg. 2015; 13(4):261-7. [DOI:10.1111/idh.12121] [PMID]

36.Suwama K, Yoshihara A, Watanabe R, Stegaroiu R, Shibata S, Miyazaki H. Relationship between alcohol consumption and periodontal tissue condition in community‐dwelling elderly Japanese. Gerodontology. 2018; 35(3):170-6. [DOI:10.1111/ger.12335] [PMID]