دوره 24، شماره 4 - ( مهر و آبان 1400 )
جلد 24 شماره 4 صفحات 627-616 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ghasemi M, Jamilian H, Nourizadeh Ab-barik M. Comparing Metacognitive Beliefs Between Hypochondriasis COVID-19 Patients and Healthy Individuals. J Arak Uni Med Sci 2021; 24 (4) :616-627
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-6667-fa.html
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-6667-fa.html
قاسمی مرتضی، جمیلیان حمیدرضا، نوری زاده آبباریکی منصوره. بررسی تطبیقی باورهای فراشناختی بیماران هایپوکاندریاسیس و افراد بهنجار در دوران همه‌گیری کووید-19. مجله دانشگاه علوم پزشكي اراك. 1400; 24 (4) :616-627
1- گروه پرستاری، دانشکده علوم پزشکی، واحد اراک، دانشگاه آزاد اسلامی، اراک، ایران. ، ghasemimorteza32@yahoo.com
2- گروه پرستاری، دانشکده علوم پزشکی، واحد اراک، دانشگاه آزاد اسلامی، اراک، ایران.
3- گروه روانشناسی بالینی، دانشکده علوم انسانی، واحد اراک، دانشگاه آزاد اسلامی، اراک، ایران.
2- گروه پرستاری، دانشکده علوم پزشکی، واحد اراک، دانشگاه آزاد اسلامی، اراک، ایران.
3- گروه روانشناسی بالینی، دانشکده علوم انسانی، واحد اراک، دانشگاه آزاد اسلامی، اراک، ایران.
متن کامل [PDF 8936 kb]
(613 دریافت)
| چکیده (HTML) (1360 مشاهده)
References
1.Edmonds B, Polhill G, Hales D. Predicting social systems- A challenge. [Internet]. 2019 [cited, 2020 Mar 20]. https://rofasss.org/2019/11/04/predicting-social-systems-a-challenge/
2.Renjen P. The heart of resilient leadership: Responding to COVID-19 a guide for senior executives. [Internet]. [Cited, 2020 Mar 20]. https://www2.deloitte.com/us/en/insights/economy/covid-19/heart-of-resilient-leadership-responding-to-covid-19.html
3.Reuters. ECB asset purchase programme boosts Euro. The Guardian [Internet]. 2020 Mar 19 [cited, 2020 Mar 20]. https://www.theguardian.com/world/2020/mar/19/ecb-asset-purchase-programme-boosts-euro
4.Sadati AK, B Lankarani MH, Bagheri Lankarani K. Risk society, global vulnerability and fragile resilience; Sociological view on the coronavirus outbreak. Shiraz E-Med J. 2020; 21(4):e102263. [DOI:10.5812/semj.102263]
5.Zhang Y, Ma ZF. Impact of the COVID-19 Pandemic on Mental Health and Quality of Life among Local Residents in Liaoning Province, China: A Cross-Sectional Study. International journal of environmental research and public health. 2020; 17(7):2381. [DOI:10.3390/ijerph17072381] [PMID] [PMCID]
6.Karimi J, Homayouni A, Homayouni F. [The prediction of health anxiety based on experiential avoidance and anxiety sensitivity among non-clinical population (Persian)]. J Res Psychol Health. 2019; 12(4):66-79. https://rph.khu.ac.ir/article-1-3305-fa.pdf
7.Saduk B, Saduk V, Ruiz P. Summary of Kaplan Vsaduk Psychology based on DSM-5 (Volume 2). [Ganji M, Persian Trans]. Tehran: Savalan Publishing; 2015. http://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=3662739&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
8.Saduk BJ, Saduk VA. Summary of behavioral psychology / clinical psychiatry (Volume 2). 3th ed. [Rezaei F, Persian Trans]. Tehran: Arjmand Publications; 2007. http://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=1190103&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
9.Ghorbanalipoor M, Moghadamzadeh A, Jafary E. [The effectiveness of schema therapy and logo therapy on death anxiety in patients with hypochondriasis (Persian)]. Res Clin Psychol Couns, 2017; 7(1):52-66. [DOI:10.22067/ijap.v7i1.51952]
10.Nargesi F, Izadi F, kariminejad K, Rezaisharif A. [The investigation of the reliability and validity of Persian version of Health anxiety questionnaire in students of Lorestan University of Medical Sciences (Persian)]. Q Educ Meas. 2018; 7(27):147-60. [DOI:10.22054/jem.2017.19621.1495]
11.Bacher J, Minka S, Holi J. Psychopathology (Volume One). [Seyed Mohammadi Y, Persian Trans]. Tehran: Arasbaran Publishing; 2007. http://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=1559916&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
12.Vels A. Meta cognitive therapy for anxiety and depression, [M. Akbari, A. Mohammadi, Z. Andouz, Persian trans]. Tehran: Arjmand Publications; 2015. https://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=2748234&pageStatus=0&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
13.Buwalda FM, Bouman TK, Van Duijn MA. The effect of a psychoeducational course on hypochondriacal metacognition. Cognit Ther Res. 2008; 32(5):689-701. [DOI:10.1007/s10608-007-9176-4]
14.Bailey R, Wells A. The contribution of metacognitive beliefs and dysfunctional illness beliefs in predicting health anxiety: An evaluation of the metacognitive versus the cognitive models. Clin Psychol. 2016; 20(3):129-37. [DOI:10.1111/cp.12078]
15.Bailey R. Metacognitive therapy for health anxiety: A randomised control trial. England: University of Manchester; 2017. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02404116
16.Bailey R, Wells A. Metacognitive beliefs moderate the relationship between catastrophic misinterpretation and health anxiety. J Anxiety Disord. 2015; 34:8-14. [DOI:10.1016/j.janxdis.2015.05.005] [PMID]
17.Solem S, Borgejordet S, Haseth S, Hansen B, Håland Å, Bailey R. Symptoms of health anxiety in obsessive–compulsive disorder: Relationship with treatment outcome and metacognition. J Obsessive Compuls Relat Disord. 2015; 5:76-81. [DOI:10.1016/j.jocrd.2015.03.002]
18.Dadsetan P. [Developmental psychopathology from infancy through adulthood (Persian)]. Tehran: Samt; 2008. https://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=1534677&pageStatus=0&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
19.Shirinzade Dastgiri S, Goudarzi MA, Rahimi Ch, Naziri Gh. [Study of factor structure, validity and validity of metacognition questionnaire (Persian)]. J Psychol. 2009; 12(1):445-61. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=152935
20.Bailey R, Wells A. Does metacognition make a unique contribution to health anxiety when controlling for neuroticism, illness cognition, and somatosensory amplification? J Cogn Psychother. 2013; 27(4):327-37. [DOI:10.1891/0889-8391.27.4.327] [PMID]
21.Kaur A, Butow P, Thewes B. Do metacognitions predict attentional bias in health anxiety? Cognit Ther Res. 2011; 35(6):575-80. [DOI:10.1007/s10608-011-9387-6]
22.Melli G, Carraresi C, Poli A, Bailey R. The role of metacognitive beliefs in health anxiety. Pers Individ Dif. 2016; 89:80-5. [DOI:10.1016/j.paid.2015.10.006]
23.Zolfaghari M, hashemi M. [Metacognitive beliefs in people with social anxiety disorder (Persian)]. Fifth National Conference on Recent Innovations in Psychology, Applications and Empowerment Focusing on Psychotherapy, 2019 June 20, Tehran, Iran. https://civilica.com/doc/922168/
24.Salarifar MH, Pouretemad HR. [The relationship between metacognitive beliefs and anxiety and depression disorder (Persian)]. Yafte. 2012; 13(4):29-38. http://yafte.lums.ac.ir/article-1-640-fa.html
25.Bouman TK, Meijer KJ. A preliminary study of worry and metacognitions in hypochondriasis. Clin Psychol Psychother. 1999; 6(2):96-101. [DOI:10.1002/(SICI)1099-0879(199905)6:23.0.CO;2-G]
متن کامل: (844 مشاهده)
مقدمه
با توجه به گستردگی عوامل تهدید‌کننده سلامت انسان در عصر حاضر و افزایش آگاهی‌های عمومی در رابطه با بیماری‌ها و نشانه‌های آنها، نگرانی عموم افراد جامعه، نسبت به سلامت افزایش یافته است و جای تعجب نیست که بیشتر افراد در بعضی از مواقع نگرانی‌هایی درباره سلامت خود داشته باشند.
اخبار مربوط به 24 مارس سال 2020 اعلام کرد در عرض چند هفته، ویروس سارس- کووید-2 تقریباً 390 هزار نفر را آلوده کرده و کووید-19 منجر به مرگ بیش از شانزده هزار نفر در جهان شده است. پیک این بیماری در چین، ایتالیا، ایران، اسپانیا و فرانسه است [1].
شیوع کووید-19 بیماری ناشی از سندرم تنفسی بسیار حاد ویروس کرونا در فهرست رویداد قویِ سیاه و تشبیه‌شده به صحنه اقتصادی جنگ جهانی دوم، اثرات زیانباری روی سیستم‌های سلامت جهانی با پیامدهای چندگانه بر روی هر جنبه از زندگی انسان داشته است [2 ,3].
یکی از مهم‌ترین عواقب شیوع ویروس کرونا، اضطراب اجتماعی در جهان است. این امر نگرانی‌های جدی را برای شهروندان در همه کشورها حتی در جوامع بدون شیوع این ویروس ایجاد کرده است [4]. در چین علائم استرس پس از سانحه، بین جمعیت مناطقی که به شدت از اپیدمی سارس آسیب دیده بودند، متوسط تا شدید گزارش شده است.
به طور مشابه، اثرات اپیدمی‌های دیگر نظیر ویروس آنفلوانزای A زیرگروه H1N1 یا ویروس مرس و ابولا بر سلامت روان که شامل افسردگی و اختلالات مصرف مواد نیز ثبت شده است. علاوه بر این، جامعه جهانی ممکن است برخی از عوامل خطر شناخته‌شده برای افسردگی و اضطراب، ازجمله میزان بالای مرگ‌ومیر، عدم امنیت و کمبود منابع غذایی، تبعیض نژادی و تماس با افراد آلوده و بیمار را تجربه کرده باشند که این امر میتواند منجر به برخی از پیامدهای سلامت روانی نامطلوب طی این اپیدمی‌ها شود [5].
هایپوکندریاسیس یا خودبیمارانگاری یکی از طبقات تشخیصی اختلالات نشانه جسمانی و مرتبط است که در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-V) اختلال اضطراب سلامت و اختلال علائم جسمی جایگزین آن شده است [6].
اضطراب سلامت یک مفهوم پیوستاری است که برای اولین بار توسط سالکوویسکیس و وارویک پیشنهاد شد [7]. در یک طرف پیوستار، نگرانی‌های خفیف درباره سلامت و ابتلا به بیماری و در طرف دیگر آن، اختلال خودبیمارانگاری قرار می‌گیرد که با ترس‌های افراطی و گاه هذیانی درباره سلامت و علائم جسمانی مشخص می‌شود. آنها بیان کردند که بعضی از افراد بیشتر از مردم عادی درباره سلامت خود نگران هستند، اما همه ویژگی‌های تشخیصی خودبیمارانگاری را هم ندارند. درنتیجه، مفهوم پیوستاری اضطراب سلامت را به کار بردند که هم اضطراب سلامت خفیف و هم خودبیمارانگاری را دربر می‌گیرد [6].
اختلال اضطراب بیماری، عبارت است از مشغله فکری در خصوص ابتلا به یک بیماری جدی یا امکان ابتلا به آن، در حالی که هیچ علامت یا سمپتومی وجود ندارد یا تعدادشان بسیار اندک است. این باور باید حداقل شش ماه ادامه یابد و تست‌های آزمایشگاهی و معاینات فیزیکی هیچ مشکلی نشان نداده باشند. اضطراب درباره بیماری باید زمین‌گیرکننده و ناتوان‌ساز باشد و رنج و عذاب شدید یا نقص عملکردی در زمینه‌های مهم زندگی به وجود بیاورد. بعضی مبتلایان ممکن است به پزشک مراجعه کنند (بیماران تیمارجو ) و بعضی دیگر از پزشکان فراری هستند (بیماران تیمارگریز)، زیرا این کار باعث افزایش اضطراب آنها می‌شود، اما بیشتر بیماران به‌طور مکرر به پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان خدمات بهداشت روانی مراجعه می‌کنند [7].
در تعریفی دیگر اضطراب سلامت عبارت است از اشتغال ذهنی بیمار با ترس از بیمار شدن یا اعتقاد وی مبنی بر ابتلا به یک بیماری جدی که حداقل مدت شش ماه از آغاز آن گذشته باشد. این اشتغال ذهنی سبب ناراحتی قابل ملاحظه و تخریب عملکرد بیمار می‌شود. این اختلال بر اساس یک اختلال روان‌پزشکی یا طبی دیگر قابل توجیه نیست و بخشی از بیماران بصیرت ضعیفی در مورد وجود این اختلال دارند [8]. این بیماران گوش به زنگ تغییرات بدنی خود بوده و مستعد توجه افراطی بر احساسات و علائم بدنی و تعبیر اشتباه‌آمیز این علائم هستند [9].
نرخ شیوع اختلال هیپوکندریا در جمعیت مراجعین بیمارستان‌های عمومی 4 تا 6 درصد گزارش شده است. بعضی مطالعات نشان داده‌اند که تا حدود 15 درصد افراد مراجعهکننده به بیمارستان‌های عمومی درباره بیمار شدن و درنتیجه زمین‌گیر شدن نگران هستند [7].
افراد دچار خودبیمارانگاری در جامعه نادر هستند [9]، اما شیوع اضطراب سلامت بین افراد بالا است [10]. شیوع اضطراب سلامت در مراکز پزشکی از 17 درصد تا 24 درصد متغیر است [10]. اضطراب سلامت منجر به استفاده غیرضروری از خدمات بهداشتی و مشاوره‌های پزشکی می‌شود. این افراد بارها و بارها خود را بررسی می‌کنند (مثلاً بررسی گلو در آینه) و مدام در مورد بیماری تحقیق می‌کنند (مثلاً در اینترنت) و به دنبال اطمینان از خانواده و دوستان و پزشکان هستند. در برخی موارد اضطراب به اجتناب ناسازگارانه از شرایط (مثلاً دیدن اعضای خانواده) و یا فعالیت (مثل ورزش) منجر می‌شود. نگرانی‌های بیماری یک جایگاه برجسته در زندگی فرد دارد و بر فعالیت‌های روزانه مؤثر است و باعث درگیری در زندگی فرد می‌شود [10].
با توجه به معضل این بیماران و شیوع کووید-19 و کمبود پژوهش‌های کافی در این زمینه، مطالعات پژوهشی در ابعاد مختلف اختلال خودبیمارانگاری (اضطراب سلامت) میتواند مفید باشد. امروزه دیدگاه شناختی-رفتاری مقبول‌ترین دیدگاه درباره خودبیمارانگاری است که فرض می‌کند این اختلال نوعی اختلال شناختی و ادراکی است. برداشت‌های اشتباه در مورد احساس‌های جسمانی، ویژگی اصلی این نشانگان است، اما در دیدگاه شناختی-رفتاری، این برداشت‌های اشتباه، نقش علیتی نیز ایفا می‌کنند [11].
رویکردهای درمانی موج سوم در پاسخ به چالش‌های رفتار درمانی-شناختی ایجاد شد. از بین درمان‌های موج سوم، در سببشناسی اختلالات روانی دیدگاه جدیدی به نام مدل فراشناختی مطرح شده است که بر نقش فراشناخت در سببشناسی و تداوم اختلالات روانی تأکید دارند. فراشناخت دربرگیرنده سه دسته کلی دانش فراشناختی، تجارب فراشناختی و راهبردهای فراشناختی است که شناخت و محصولات آگاهی را ارزیابی، نظارت یا کنترل می‌کند [12].
فراشناخت را می‌توان شناخت درباره شناخت تعریف کرد. دانش و باورهای فراشناختی را می‌توان باورها یا اعتقادات افراد درباره تفکرشان تعریف کرد. تجارب فراشناختی را می‌توان ارزیابی‌ها یا احساس‌های افراد از حالت‌های ذهنی‌شان تعریف کرد. راهبردهای فراشناختی را می‌توان، پاسخ‌های افراد برای کنترل یا تغییر تفکرشان تعریف کرد. این راهبردها برای بازبینی هیجانی و خودتنظیمی شناختی به کار گرفته می‌شوند. در اختلال‌های روان‌شناختی، تجربه ذهنی فرد بیمار، تجربه‌ای خارج از کنترل است و این راهبردها اغلب سعی در کنترل فکر دارند، اما آنها در درازمدت نتیجه معکوس می‌دهند [12].
بوالدا، بومن و ون دویج در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که فراشناخت در هایپوکاندریاسیس نیز نقش دارد. بیماران هایپوکندریاسیس به‌طور خاص افکار نگران‌کننده بسیاری در مورد سلامت خود داشتند. در سطح فراشناختی آنها، نگران کنترل‌ناپذیری و تداخل بیش از حد افکار نگران‌کننده پیرامون بیماری‌شان بودند. به نظر می‌رسد آنها معتقدند مسئولیت عدم ابتلا به یک بیماری جدی را بر عهده دارند یا برای جلوگیری از وخیم‌تر شدن بیماری، برای مثال با مراجعه به پزشکان به دنبال کسب اطمینان از کادر درمان یا از دیگران هستند [13].
همچنین بیلی و ولز در مطالعه‌ای تحت عنوان سهم باورهای فراشناختی و باورهای ناکارآمد در مورد بیماری در پیش‌بینی اضطراب سلامت: ارزیابی مدل فراشناختی در مقابل مدل‌های شناختی به یافته‌های زیر دست یافتند. در مدل شناختی، باورهای ناکارآمد درباره علائم و بیماری‌ها، در مفهوم‌سازی اضطراب سلامت حائز اهمیت است.
مدل فراشناختی یک دیدگاه جایگزین در مورد اضطراب سلامت ارائه می‌دهد که بیشتر با باورهای مربوط به شناخت مرتبط است که باورهای فراشناختی هستند. به طور کلی، یافته‌ها نشان می‌دهد که باورهای فراشناختی در پیش‌بینی اضطراب سلامت نقش دارند و ممکن است از باورهای مرتبط با علائم که در مدل‌های شناختی مورد تأکید است، مهم‌تر باشند [14].
بر اساس یافته‌های پژوهشی شکل جدیدتری از روان‌درمانی به نام درمان فراشناختی، فراشناخت درمانی بر این اصل استوار است که اضطراب سلامت ناشی از یک الگوی تفکر گسترده است. این الگو تحت عنوان سندرم شناختی-توجه نامیده می‌شود که از زنجیره‌های فکری کلامی به شکل نگرانی بیش از حد از داشتن بیماری تشکیل شده است.
سندرم شناختی-توجهی الگوهایی برای توجه به تهدید مانند بررسی بدن به‌صورت افراطی به منظور یافتن علائم بیماری و همچنین استفاده از راهبردهای مقابله ای که اثرات منفی دارند، مانند جست‌وجوی اینترنت برای بیماری‌ها یا تلاش برای ممانعت از نادیده گرفتن افکار بیماری به جای متوقف کردن تفکر منفی را گسترش می‌دهد و این باور به وجود می‌آید که بیماری وجود دارد.
برای کمک به کاهش این علائم، درمان فراشناختی تکنیک‌های خاصی آموزش می‌دهد که به افراد کمک می‌کند تا روش‌های جدیدی را برای تجربه افکار منفی در مورد بیماری‌ها ایجاد کنند، به آنها اجازه می‌دهد نگرانی‌ها را رها کنند و بیاموزند که از راهبردهای مقابله‌ای بی‌فایده فاصله بگیرند. این مطالعه جدید، شواهد محدودی ارائه داده است که نشان می‌دهد، درمان فراشناختی میتواند در مورد بیماری هایپوکندریازیس اعمال شود و این درمان با بهبود علائم همراه است [15].
رابین بیلی و آدرین ولز به این نتایج اشاره کرده‌اند که باورهای فراشناختی یک پیش‌بینی‌کننده منحصر‌به‌فرد و مهم‌تر از سوءتعبیرهای فاجعه‌آمیز برای اختلال خودبیمارانگاری است. همچنین عاملی مهم در رابطه بین سوءتعبیرهای فاجعه‌بار و اضطراب سلامت است [16].
سُلِم و همکاران نیز در پژوهش خود، به چنین نتایجی دست یافتند که علائم اضطراب سلامت به‌طور متوسط با باورهای فراشناختی همبستگی دارد و تغییرات در باورهای فراشناختی با تغییر در علائم و بهبود اضطراب سلامت همراه است [17].
نتایج پژوهش‌های انجام شده در زمینه فراشناخت از نقش قابل توجه باورهای فراشناختی در پیدایش و حفظ اختلال‌های روان‌شناختی حکایت دارد. با توجه به اینکه مبتلایان به هایپوکاندریاسیس بیشتر در فرایند شناختی افکارشان دچار اختلال هستند، بنابراین منطقی است که در درمان آن نیز بر جنبه‌های فرایند شناختی تأکید شود [18].
بنابراین با توجه به تأثیرگذاری گسترده باورهای فراشناختی بر فرایندهای روانی و رفتاری به‌عنوان عوامل زیربنایی اختلالات روانی ازجمله اختلال خودبیمارانگاری از یک جهت و نبود پژوهش‌های کافی در رابطه با اختلال خودبیمارانگاری و شیوع بیماری کووید-19 به‌عنوان یک اپیدمی در سطح جوامع، نظر محقق بر آن است تا به بررسی تطبیقی باورهای فراشناختی بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 و افراد بهنجار بپردازد.
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نظر هدف، کاربردی و از نظر اجرا، یک مطالعه علّی-مقایسه‌ای است. جامعه آماری شامل همه بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 مراجعهکننده به کلینیک امام رضا (ع) و بیمارستان امیرکبیر اراک در بازه زمانی بهمن سال 1398 تا خرداد سال 1399 و همه افراد بهنجار ساکن شهر اراک است. نمونه هایپوکندریاسیس که وارد مطالعه شده‌اند، افرادی بودند که به دنبال شیوع بیماری کووید-19 دچار عود یا تشدید هایپوکندریاسیس شده بودند و لزوماً ارتباط علت و معلولی بین بیماری کووید-19 و اختلال هایپوکندریاسیس وجود نداشته است، بلکه شیوع بیماری با عود این اختلال همراهی داشته است.
تعداد این نمونه سی نفر از جامعه بیماران کلینیک امام رضا (ع) و سی نفر از جامعه افراد بهنجار سی تا پنجاه ساله کارکنان دانشگاه آزاد اسلامی اراک است که به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب شدند.
معیارهای ورود به پژوهش شامل تشخیص بیماری هایپوکاندریاسیس کووید-19 توسط روان‌پزشک، داشتن سن سی تا پنجاه سال در بیماران هایپوکاندریاسیس کووید -19 و افراد بهنجار و رضایت آگاهانه بود. همچنین معیارهای خروج شامل عدم ابتلا به اختلالاتی مانند اختلال اضطراب فراگیر، اختلال پانیک، اختلال هذیانی جسمی و اختلال وسواس جبری است.
ابزار گردآوری اطلاعات فرم کوتاه پرسش‌نامه فراشناخت ولز (MCQ-30) بود. این مقیاس خودگزارشی سی سؤالی که توسط ولز در سال 1997 ساخته شده، باورهای افراد را درباره تفکرشان سنجش می کند.
این پرسش‌نامه بر پایه مــدل عملکــرد اجرایــی خــودتنظیمی ولز و متیوس درباره اختلال‌های هیجانی و الگوی فراشناختی اختلال اضطراب ساخته شده است [17].
پرسش‌نامه مذکور پنج خرده‌مقیاس شامل باورهای مثبت درباره نگرانی، باورهای منفی درباره کنترل‌پذیری افکار و خطرات مربوط به نگرانی، عدم اطمینان شناختی، نیاز به کنترل افکار و فرایندهای خودآگاهی شناختی دارد. دامنه ضریب آلفای کرونباخ برای زیرمقیاس‌ها 0/72 تا 0/93 و پایایی بازآزمایی بـرای نمره کل بعد از دوره 22 تا 118 روزه 0/75 و برای زیرمقیاس‌ها 0/59 تـا 0/87 گزارش شده است [12].
شیرین‌زاده دستگیری، ضریب همسانی درونی را با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برای کل مقیاس، 0/91 برای زیرمقیاس‌ها در دامن 0/71 تا 0/87 و پایایی بازآزمایی این آزمون را در فاصله چهار هفته برای کل مقیاس 0/73 و برای زیرمقیاس‌ها در دامنه 0/59 تا 0/83 گزارش کرده است [19]. وی همبستگی کل مقیاس بـا مقیاس اضطراب خصلتی را 0/43 و همبستگی زیرمقیاس‌ها را در دامنه 0/28 تا 0/68 گزارش کرد. همبستگی زیرمقیاس‌ها با کل آزمون در دامنه 0/58 تا 0/87 و با یکدیگر بین 0/62 تـا 0/26 بـود.
روش اجرا بدین صورت بود که بیماران مذکور بنا بر تشخیص روان‌پزشک غربال شدند. برای جمعآوری داده‌های حاصل از پرسش‌نامه، محقق با تک تک مخاطبین ملاقات حضوری داشته و ضمن بیان اهمیت کار، پرسش‌نامه‌های باورهای فراشناختی و ویژگی‌های شخصیتی را اجرا کرد. مجموعاً پژوهشگر برای جمعآوری اطلاعات چهل جلسه در بیمارستان امیرکبیر و کلینیک امام رضا (ع) مراجعه کرد و پس از مشخص شدن اطلاعات پرسش‌نامه‌ها و اطلاعات جمعیت‌شناختی ازجمله سن و میزان تحصیلات و تعداد فرزندان، سعی شد گروه موازی که افراد عادی بودند با این متغیرها با گروه هدف همتا‌سازی شوند.
گروه کنترل از میان کارکنان دانشگاه آزاد اسلامی اراک که از نظرسنجی همسان‌سازی شده و فاقد اختلال هایپوکندریاسیس بودند، به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و پرسش‌نامه‌ها توسط آنان نیز تکمیل شد. در پایان اطلاعات جمع‌آوری‌شده توسط نرم‌افزار SPSS تجزیه‌وتحلیل شد. برای آزمون هر یک از فرضیه‌های پژوهش از آزمون تحلیل واریانس چند متغیری استفاده شد. ضمناً قبل از به‌کارگیری آزمون‌های مذکور، مفروضات آن ازجمله نرمال بودن توزیع داده‌ها و بررسی رابطه خطی بین متغیرهای مستقل و وابسته بررسی شد.
یافته‌ها
در ابتدا برای بررسی تأهل، سن، سطح تحصیلات و سابقه کار از آمار توصیفی استفاده شد که نتایج نشان‌دهنده این است که گروه سنی افراد بین سی تا چهل سال بیشترین پاسخ گویی را داشته‌اند. همچنین گروه افرادی که مدرک تحصیلی آنان کارشناسی بوده بیشترین پاسخ گویی را داشته‌اند. از طرفی هم بیشترین پاسخ‌دهندگان را متأهلین تشکیل می‌دهند.
بر اساس جدول شماره 1، افراد عادی در مقایسه با بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 در متغیر خودآگاهی شناختی نمرات بیشتری به دست آوردند.
.jpg)
برای اینکه مشخص شود تفاوت‌های به‌دست‌آمده از نظر آماری معنادار است یا خیر لازم است داده‌ها با استفاده از روش‌های آماری تجزیه‌و تحلیل شد.
شرط برابری واریانس‌ها با استفاده از آزمون لوین برای متغیر، با سطح معناداری بزرگ‌تر از 0/05 انجام و مشاهده شد که در هیچ متغیری، واریانس دو گروه تفاوت معناداری با هم ندارند. شرط همگن بودن گروه‌ها نیز با آزمون اِم-باکس انجام شد. نتایج نشان داد بین باورهای فراشناختی و ویژگی‌های شخصیتی در بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 و افراد عادی تفاوت وجود دارد.
همان‌طور که در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود، تفاوت معناداری در ترکیب خطی متغیرهای باورهای فراشناختی و ویژگی‌های شخصیتی با توجه به گروه وجود دارد (P=0/001, F=30/59).
.jpg)
همچنین نتایج ضریب اتا نشان داد، 86 درصد از واریانس متغیرهای وابسته توسط متغیرهای گروه‌بندی افراد عادی و بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 تبیین می‌شود.
مطابق با جدول شماره 3 نتایج تحلیل واریانس چند متغیری نشان داد بین باورهای فراشناختی افراد عادی و بیماران هایپوکاندریاسیس تفاوت معنادار وجود دارد.
.jpg)
یافته‌های حاصل از آزمون نشان داد بین باورهای فراشناختی در بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 و افراد عادی تفاوت معناداری وجود دارد. این نتیجه با یافته‌های بیلی و ولز، کور و همکاران، ملی و همکاران، ذوالفقاری و هاشمی، مبنی بر وجود باورهای فراشناختی ناکارآمد بیماران نسبت به افراد عادی همسو بود [20, 21, 22, 23].
یافته‌ها نشان داد باورهای مثبت درباره نگرانی و باورهای منفی درباره کنترل افکار در بیماران هایپوکندریاسیس کووید-19 بیشتر از افراد عادی بوده است. نتایج پژوهش‌های کارت رایت ـ هاتون و ولز ولـز و پاپـا جیورجیو حاکی از این است که باورهای فراشـناختی مثبـت و منفی، ارتبـاط مثبتـی بـا اسـتعداد فـرد در برابـر نگرانـی آسـیب‌شناختی دارد [24]. بیماران مبتلا در این جامعه آماری که شامل بیماران مبتلا به انواع بیماری‌ها است و در مقایـسه بـا جمعیـت غیربیمـار، انحرافاتی دارند.
این بیماران به افکار خود ارزیابی‌کننده منفـی و مثبت توجهی افراطی و متمرکز دارند که این توجه بـه وسـیله فراینـدهای فراشـناختی حمایت مــی‌شــود. این ابعاد فراشناخت (باور غیرقابل کنترل بودن، باورهای منفی در مورد تفکر و باور عدم اطمینان شناختی) نقش مهمی در پیش‌بینی عواطف منفی ایفا می‌کنند. به‌ویژه این ابعاد، سهم مهمی در مقاومت و تفاسیر منفی از تجربیات درونی دارند، از قبیل آن‌هایی که به نشانگان اضطراب، توجه افراطی به نشانگان جسمانی خود منجر می‌شوند.
همچنین نتایج نشان داد عدم اطمینان شناختی در افراد خودبیمارانگار کووید-19 بیشتر از افراد عادی بود. این نتیجه با ویژگی این بیماران مبنی بر بررسی کارکردهای ذهنی و فرایندهای بدنی برای مثال، وارسی حافظه برای اسامی مطابقت دارد.
بالا بودن نیاز به کنترل افکار در بیماران هایپوکندریاسیس کووید- 19 نسبت به افراد عادی نیز با نتایج بوالدا و همکاران هم‌خوانی داشت [13]. آنها در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که بیماران هایپوکندریاسیس به‌طور خاص افکار نگران‌کننده بسیاری در مورد سلامت خود داشتند. در سطح فراشناختی آنها، نگران کنترل‌ناپذیری و تداخل بیش ازحد افکار نگران‌کننده پیرامون بیماری‌شان بودند. آنها به‌طور ثابت، از افکار و نگرانی‌های خود بسیار آگاه بودند. به نظر می‌رسید محتوای خاص فرا نگرانی، بهترین پیش‌بینی‌کننده برای خودبیمارانگاری است.
از طرف دیگر، در بیماران هایپوکاندریاسیس تمایل کنترل‌ناپذیر به نظارت شناخت‌ها و نگرانی‌های مربوط به بیماری، بارز است که این بیماران کنترل آن را تقریباً امکان‌ناپذیر می‌دانند. این گرایش به نظارت شناخت‌ها ناشی از باورهای فراشناختی مثبت این بیماران است.
برای مثال، «اگر درباره علائم بیماری خودم نگران باشم، هیچ چیز مهمی را نادیده نخواهم گرفت» و اعتقاد به کنترل‌ناپذیری اندیشناکی ناشی از باورهای منفی درباره کنترل‌ناپذیری، خطرپذیری یا اهمیت افکار و احساسات است. برای مثال، «هیچ‌گونه کنترلی بر ذهن خودم ندارم»، «اضطراب مرا دیوانه می‌کند». باورها مثبت و منفی آبشخور سندرم شناختی ـ توجهی است و این سندرم باعث شکست در اصلاح باورهای ناسازگار با خود و افزایش دسترسی به اطلاعات منفی درباره خود و تشدید و تداوم اختلال روانی می‌شود.
خودآگاهی شناختی نیز در افراد بیمار کمتر از افراد عادی بود. بومن و میجر در پژوهش خود بر نگرانی افراد بیمار با موضوعات مرتبط با بیماری تأکید می‌کنند [25]. طبق پژوهش وی بیماران هایپوکاندریاسیس بیشتر متمایل به نگرانی درباره موضوعات مرتبط با بیماری هستند و درباره موضوعات کلی نگرانی ندارند. نقص در خودآگاهی شناختی و توجه به محتوای خاص (نگرانی درباره نشانگان جسمانی) موجب تشدید نگرانی و اختلال در فرانگرانی می‌شود.
در مجموع، این مطالعات همبستگی‌های مثبت پایداری بین باورهای فراشناختی و اختلال خودبیمارانگاری کووید-19 نشان داده است. این همبستگی‌ها در مورد فراشناخت واره‌های مثبت و منفی گزارش شده است. به‌ویژه باورها درباره کنترل‌ناپذیری و خطر افکار اهمیت خاص دارند.
نتیجه‌گیری
طبق معیارهای تشخیصی انجمن DSM5 اختلال اضطراب بیماری (هایپوکندریاسیس) در طبقه تشخیصی اختلالات علائم جسمانی و طیف مرتبط قرار می‌گیرد. این اختلال سبب ایجاد مشکلات بسیاری برای فرد و سیستم سلامت می‌شود و با تأثیرگذاری منفی گسترده و عمیق بر فرایند تحصیل، شغل و زندگی فرد مبتلا، تخریب معنادار عملکرد را به دنبال دارد. بنابراین، با شناخت باورهای فراشناختی ناکارآمد این بیماران و با توجه به نتایج موفق پژوهش‌های انجام‌شده در زمینه درمان فراشناختی بیماران هایپوکاندریاسیس، فراشناخت درمانی میتواند درمان مؤثری برای این اختلال باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر با کد IR.IAU.ARAK.REC.1399.036 در کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد اراک به ثبت رسیده و در قالب پایان‌نامه کارشناسی ارشد رشته روانشناسی بالینی در شهریور سال 1399 دفاع شده است. قبل از شروع مطالعه فرم رضایت آگاهانه اخذ و افراد مورد مطالعه در هر مرحله از مطالعه که می‌خواستند می‌توانستند از مطالعه خارج شوند.
حامی مالی
این مقاله از پایان‌نامه کارشناسی ارشد نویسنده اول در گروه روانشناسی دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی اراک استخراج شده است.
مشارکت نویسندگان
سرپرست: حمیدرضا جمیلیان؛ مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، گردآوری اطلاعات، تجزیه‌وتحلیل داده‌ها و تأمین مالی و منابع: منصوره نوری‌زاده؛ بررسی، نگارش-پیش‌نویس اصلی، بررسی و ویرایش: همه نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
پژوهشگران، مراتب سپاس و قدردانی خود را از همکاری صمیمانه کارشناسان و متخصصان حوزه درمانی به‌ویژه کادر درمان کلینیک امام رضا و بیمارستان امیرکبیر شهر اراک اعلام می‌دارند.
با توجه به گستردگی عوامل تهدید‌کننده سلامت انسان در عصر حاضر و افزایش آگاهی‌های عمومی در رابطه با بیماری‌ها و نشانه‌های آنها، نگرانی عموم افراد جامعه، نسبت به سلامت افزایش یافته است و جای تعجب نیست که بیشتر افراد در بعضی از مواقع نگرانی‌هایی درباره سلامت خود داشته باشند.
اخبار مربوط به 24 مارس سال 2020 اعلام کرد در عرض چند هفته، ویروس سارس- کووید-2 تقریباً 390 هزار نفر را آلوده کرده و کووید-19 منجر به مرگ بیش از شانزده هزار نفر در جهان شده است. پیک این بیماری در چین، ایتالیا، ایران، اسپانیا و فرانسه است [1].
شیوع کووید-19 بیماری ناشی از سندرم تنفسی بسیار حاد ویروس کرونا در فهرست رویداد قویِ سیاه و تشبیه‌شده به صحنه اقتصادی جنگ جهانی دوم، اثرات زیانباری روی سیستم‌های سلامت جهانی با پیامدهای چندگانه بر روی هر جنبه از زندگی انسان داشته است [2 ,3].
یکی از مهم‌ترین عواقب شیوع ویروس کرونا، اضطراب اجتماعی در جهان است. این امر نگرانی‌های جدی را برای شهروندان در همه کشورها حتی در جوامع بدون شیوع این ویروس ایجاد کرده است [4]. در چین علائم استرس پس از سانحه، بین جمعیت مناطقی که به شدت از اپیدمی سارس آسیب دیده بودند، متوسط تا شدید گزارش شده است.
به طور مشابه، اثرات اپیدمی‌های دیگر نظیر ویروس آنفلوانزای A زیرگروه H1N1 یا ویروس مرس و ابولا بر سلامت روان که شامل افسردگی و اختلالات مصرف مواد نیز ثبت شده است. علاوه بر این، جامعه جهانی ممکن است برخی از عوامل خطر شناخته‌شده برای افسردگی و اضطراب، ازجمله میزان بالای مرگ‌ومیر، عدم امنیت و کمبود منابع غذایی، تبعیض نژادی و تماس با افراد آلوده و بیمار را تجربه کرده باشند که این امر میتواند منجر به برخی از پیامدهای سلامت روانی نامطلوب طی این اپیدمی‌ها شود [5].
هایپوکندریاسیس یا خودبیمارانگاری یکی از طبقات تشخیصی اختلالات نشانه جسمانی و مرتبط است که در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-V) اختلال اضطراب سلامت و اختلال علائم جسمی جایگزین آن شده است [6].
اضطراب سلامت یک مفهوم پیوستاری است که برای اولین بار توسط سالکوویسکیس و وارویک پیشنهاد شد [7]. در یک طرف پیوستار، نگرانی‌های خفیف درباره سلامت و ابتلا به بیماری و در طرف دیگر آن، اختلال خودبیمارانگاری قرار می‌گیرد که با ترس‌های افراطی و گاه هذیانی درباره سلامت و علائم جسمانی مشخص می‌شود. آنها بیان کردند که بعضی از افراد بیشتر از مردم عادی درباره سلامت خود نگران هستند، اما همه ویژگی‌های تشخیصی خودبیمارانگاری را هم ندارند. درنتیجه، مفهوم پیوستاری اضطراب سلامت را به کار بردند که هم اضطراب سلامت خفیف و هم خودبیمارانگاری را دربر می‌گیرد [6].
اختلال اضطراب بیماری، عبارت است از مشغله فکری در خصوص ابتلا به یک بیماری جدی یا امکان ابتلا به آن، در حالی که هیچ علامت یا سمپتومی وجود ندارد یا تعدادشان بسیار اندک است. این باور باید حداقل شش ماه ادامه یابد و تست‌های آزمایشگاهی و معاینات فیزیکی هیچ مشکلی نشان نداده باشند. اضطراب درباره بیماری باید زمین‌گیرکننده و ناتوان‌ساز باشد و رنج و عذاب شدید یا نقص عملکردی در زمینه‌های مهم زندگی به وجود بیاورد. بعضی مبتلایان ممکن است به پزشک مراجعه کنند (بیماران تیمارجو ) و بعضی دیگر از پزشکان فراری هستند (بیماران تیمارگریز)، زیرا این کار باعث افزایش اضطراب آنها می‌شود، اما بیشتر بیماران به‌طور مکرر به پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان خدمات بهداشت روانی مراجعه می‌کنند [7].
در تعریفی دیگر اضطراب سلامت عبارت است از اشتغال ذهنی بیمار با ترس از بیمار شدن یا اعتقاد وی مبنی بر ابتلا به یک بیماری جدی که حداقل مدت شش ماه از آغاز آن گذشته باشد. این اشتغال ذهنی سبب ناراحتی قابل ملاحظه و تخریب عملکرد بیمار می‌شود. این اختلال بر اساس یک اختلال روان‌پزشکی یا طبی دیگر قابل توجیه نیست و بخشی از بیماران بصیرت ضعیفی در مورد وجود این اختلال دارند [8]. این بیماران گوش به زنگ تغییرات بدنی خود بوده و مستعد توجه افراطی بر احساسات و علائم بدنی و تعبیر اشتباه‌آمیز این علائم هستند [9].
نرخ شیوع اختلال هیپوکندریا در جمعیت مراجعین بیمارستان‌های عمومی 4 تا 6 درصد گزارش شده است. بعضی مطالعات نشان داده‌اند که تا حدود 15 درصد افراد مراجعهکننده به بیمارستان‌های عمومی درباره بیمار شدن و درنتیجه زمین‌گیر شدن نگران هستند [7].
افراد دچار خودبیمارانگاری در جامعه نادر هستند [9]، اما شیوع اضطراب سلامت بین افراد بالا است [10]. شیوع اضطراب سلامت در مراکز پزشکی از 17 درصد تا 24 درصد متغیر است [10]. اضطراب سلامت منجر به استفاده غیرضروری از خدمات بهداشتی و مشاوره‌های پزشکی می‌شود. این افراد بارها و بارها خود را بررسی می‌کنند (مثلاً بررسی گلو در آینه) و مدام در مورد بیماری تحقیق می‌کنند (مثلاً در اینترنت) و به دنبال اطمینان از خانواده و دوستان و پزشکان هستند. در برخی موارد اضطراب به اجتناب ناسازگارانه از شرایط (مثلاً دیدن اعضای خانواده) و یا فعالیت (مثل ورزش) منجر می‌شود. نگرانی‌های بیماری یک جایگاه برجسته در زندگی فرد دارد و بر فعالیت‌های روزانه مؤثر است و باعث درگیری در زندگی فرد می‌شود [10].
با توجه به معضل این بیماران و شیوع کووید-19 و کمبود پژوهش‌های کافی در این زمینه، مطالعات پژوهشی در ابعاد مختلف اختلال خودبیمارانگاری (اضطراب سلامت) میتواند مفید باشد. امروزه دیدگاه شناختی-رفتاری مقبول‌ترین دیدگاه درباره خودبیمارانگاری است که فرض می‌کند این اختلال نوعی اختلال شناختی و ادراکی است. برداشت‌های اشتباه در مورد احساس‌های جسمانی، ویژگی اصلی این نشانگان است، اما در دیدگاه شناختی-رفتاری، این برداشت‌های اشتباه، نقش علیتی نیز ایفا می‌کنند [11].
رویکردهای درمانی موج سوم در پاسخ به چالش‌های رفتار درمانی-شناختی ایجاد شد. از بین درمان‌های موج سوم، در سببشناسی اختلالات روانی دیدگاه جدیدی به نام مدل فراشناختی مطرح شده است که بر نقش فراشناخت در سببشناسی و تداوم اختلالات روانی تأکید دارند. فراشناخت دربرگیرنده سه دسته کلی دانش فراشناختی، تجارب فراشناختی و راهبردهای فراشناختی است که شناخت و محصولات آگاهی را ارزیابی، نظارت یا کنترل می‌کند [12].
فراشناخت را می‌توان شناخت درباره شناخت تعریف کرد. دانش و باورهای فراشناختی را می‌توان باورها یا اعتقادات افراد درباره تفکرشان تعریف کرد. تجارب فراشناختی را می‌توان ارزیابی‌ها یا احساس‌های افراد از حالت‌های ذهنی‌شان تعریف کرد. راهبردهای فراشناختی را می‌توان، پاسخ‌های افراد برای کنترل یا تغییر تفکرشان تعریف کرد. این راهبردها برای بازبینی هیجانی و خودتنظیمی شناختی به کار گرفته می‌شوند. در اختلال‌های روان‌شناختی، تجربه ذهنی فرد بیمار، تجربه‌ای خارج از کنترل است و این راهبردها اغلب سعی در کنترل فکر دارند، اما آنها در درازمدت نتیجه معکوس می‌دهند [12].
بوالدا، بومن و ون دویج در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که فراشناخت در هایپوکاندریاسیس نیز نقش دارد. بیماران هایپوکندریاسیس به‌طور خاص افکار نگران‌کننده بسیاری در مورد سلامت خود داشتند. در سطح فراشناختی آنها، نگران کنترل‌ناپذیری و تداخل بیش از حد افکار نگران‌کننده پیرامون بیماری‌شان بودند. به نظر می‌رسد آنها معتقدند مسئولیت عدم ابتلا به یک بیماری جدی را بر عهده دارند یا برای جلوگیری از وخیم‌تر شدن بیماری، برای مثال با مراجعه به پزشکان به دنبال کسب اطمینان از کادر درمان یا از دیگران هستند [13].
همچنین بیلی و ولز در مطالعه‌ای تحت عنوان سهم باورهای فراشناختی و باورهای ناکارآمد در مورد بیماری در پیش‌بینی اضطراب سلامت: ارزیابی مدل فراشناختی در مقابل مدل‌های شناختی به یافته‌های زیر دست یافتند. در مدل شناختی، باورهای ناکارآمد درباره علائم و بیماری‌ها، در مفهوم‌سازی اضطراب سلامت حائز اهمیت است.
مدل فراشناختی یک دیدگاه جایگزین در مورد اضطراب سلامت ارائه می‌دهد که بیشتر با باورهای مربوط به شناخت مرتبط است که باورهای فراشناختی هستند. به طور کلی، یافته‌ها نشان می‌دهد که باورهای فراشناختی در پیش‌بینی اضطراب سلامت نقش دارند و ممکن است از باورهای مرتبط با علائم که در مدل‌های شناختی مورد تأکید است، مهم‌تر باشند [14].
بر اساس یافته‌های پژوهشی شکل جدیدتری از روان‌درمانی به نام درمان فراشناختی، فراشناخت درمانی بر این اصل استوار است که اضطراب سلامت ناشی از یک الگوی تفکر گسترده است. این الگو تحت عنوان سندرم شناختی-توجه نامیده می‌شود که از زنجیره‌های فکری کلامی به شکل نگرانی بیش از حد از داشتن بیماری تشکیل شده است.
سندرم شناختی-توجهی الگوهایی برای توجه به تهدید مانند بررسی بدن به‌صورت افراطی به منظور یافتن علائم بیماری و همچنین استفاده از راهبردهای مقابله ای که اثرات منفی دارند، مانند جست‌وجوی اینترنت برای بیماری‌ها یا تلاش برای ممانعت از نادیده گرفتن افکار بیماری به جای متوقف کردن تفکر منفی را گسترش می‌دهد و این باور به وجود می‌آید که بیماری وجود دارد.
برای کمک به کاهش این علائم، درمان فراشناختی تکنیک‌های خاصی آموزش می‌دهد که به افراد کمک می‌کند تا روش‌های جدیدی را برای تجربه افکار منفی در مورد بیماری‌ها ایجاد کنند، به آنها اجازه می‌دهد نگرانی‌ها را رها کنند و بیاموزند که از راهبردهای مقابله‌ای بی‌فایده فاصله بگیرند. این مطالعه جدید، شواهد محدودی ارائه داده است که نشان می‌دهد، درمان فراشناختی میتواند در مورد بیماری هایپوکندریازیس اعمال شود و این درمان با بهبود علائم همراه است [15].
رابین بیلی و آدرین ولز به این نتایج اشاره کرده‌اند که باورهای فراشناختی یک پیش‌بینی‌کننده منحصر‌به‌فرد و مهم‌تر از سوءتعبیرهای فاجعه‌آمیز برای اختلال خودبیمارانگاری است. همچنین عاملی مهم در رابطه بین سوءتعبیرهای فاجعه‌بار و اضطراب سلامت است [16].
سُلِم و همکاران نیز در پژوهش خود، به چنین نتایجی دست یافتند که علائم اضطراب سلامت به‌طور متوسط با باورهای فراشناختی همبستگی دارد و تغییرات در باورهای فراشناختی با تغییر در علائم و بهبود اضطراب سلامت همراه است [17].
نتایج پژوهش‌های انجام شده در زمینه فراشناخت از نقش قابل توجه باورهای فراشناختی در پیدایش و حفظ اختلال‌های روان‌شناختی حکایت دارد. با توجه به اینکه مبتلایان به هایپوکاندریاسیس بیشتر در فرایند شناختی افکارشان دچار اختلال هستند، بنابراین منطقی است که در درمان آن نیز بر جنبه‌های فرایند شناختی تأکید شود [18].
بنابراین با توجه به تأثیرگذاری گسترده باورهای فراشناختی بر فرایندهای روانی و رفتاری به‌عنوان عوامل زیربنایی اختلالات روانی ازجمله اختلال خودبیمارانگاری از یک جهت و نبود پژوهش‌های کافی در رابطه با اختلال خودبیمارانگاری و شیوع بیماری کووید-19 به‌عنوان یک اپیدمی در سطح جوامع، نظر محقق بر آن است تا به بررسی تطبیقی باورهای فراشناختی بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 و افراد بهنجار بپردازد.
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نظر هدف، کاربردی و از نظر اجرا، یک مطالعه علّی-مقایسه‌ای است. جامعه آماری شامل همه بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 مراجعهکننده به کلینیک امام رضا (ع) و بیمارستان امیرکبیر اراک در بازه زمانی بهمن سال 1398 تا خرداد سال 1399 و همه افراد بهنجار ساکن شهر اراک است. نمونه هایپوکندریاسیس که وارد مطالعه شده‌اند، افرادی بودند که به دنبال شیوع بیماری کووید-19 دچار عود یا تشدید هایپوکندریاسیس شده بودند و لزوماً ارتباط علت و معلولی بین بیماری کووید-19 و اختلال هایپوکندریاسیس وجود نداشته است، بلکه شیوع بیماری با عود این اختلال همراهی داشته است.
تعداد این نمونه سی نفر از جامعه بیماران کلینیک امام رضا (ع) و سی نفر از جامعه افراد بهنجار سی تا پنجاه ساله کارکنان دانشگاه آزاد اسلامی اراک است که به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب شدند.
معیارهای ورود به پژوهش شامل تشخیص بیماری هایپوکاندریاسیس کووید-19 توسط روان‌پزشک، داشتن سن سی تا پنجاه سال در بیماران هایپوکاندریاسیس کووید -19 و افراد بهنجار و رضایت آگاهانه بود. همچنین معیارهای خروج شامل عدم ابتلا به اختلالاتی مانند اختلال اضطراب فراگیر، اختلال پانیک، اختلال هذیانی جسمی و اختلال وسواس جبری است.
ابزار گردآوری اطلاعات فرم کوتاه پرسش‌نامه فراشناخت ولز (MCQ-30) بود. این مقیاس خودگزارشی سی سؤالی که توسط ولز در سال 1997 ساخته شده، باورهای افراد را درباره تفکرشان سنجش می کند.
این پرسش‌نامه بر پایه مــدل عملکــرد اجرایــی خــودتنظیمی ولز و متیوس درباره اختلال‌های هیجانی و الگوی فراشناختی اختلال اضطراب ساخته شده است [17].
پرسش‌نامه مذکور پنج خرده‌مقیاس شامل باورهای مثبت درباره نگرانی، باورهای منفی درباره کنترل‌پذیری افکار و خطرات مربوط به نگرانی، عدم اطمینان شناختی، نیاز به کنترل افکار و فرایندهای خودآگاهی شناختی دارد. دامنه ضریب آلفای کرونباخ برای زیرمقیاس‌ها 0/72 تا 0/93 و پایایی بازآزمایی بـرای نمره کل بعد از دوره 22 تا 118 روزه 0/75 و برای زیرمقیاس‌ها 0/59 تـا 0/87 گزارش شده است [12].
شیرین‌زاده دستگیری، ضریب همسانی درونی را با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برای کل مقیاس، 0/91 برای زیرمقیاس‌ها در دامن 0/71 تا 0/87 و پایایی بازآزمایی این آزمون را در فاصله چهار هفته برای کل مقیاس 0/73 و برای زیرمقیاس‌ها در دامنه 0/59 تا 0/83 گزارش کرده است [19]. وی همبستگی کل مقیاس بـا مقیاس اضطراب خصلتی را 0/43 و همبستگی زیرمقیاس‌ها را در دامنه 0/28 تا 0/68 گزارش کرد. همبستگی زیرمقیاس‌ها با کل آزمون در دامنه 0/58 تا 0/87 و با یکدیگر بین 0/62 تـا 0/26 بـود.
روش اجرا بدین صورت بود که بیماران مذکور بنا بر تشخیص روان‌پزشک غربال شدند. برای جمعآوری داده‌های حاصل از پرسش‌نامه، محقق با تک تک مخاطبین ملاقات حضوری داشته و ضمن بیان اهمیت کار، پرسش‌نامه‌های باورهای فراشناختی و ویژگی‌های شخصیتی را اجرا کرد. مجموعاً پژوهشگر برای جمعآوری اطلاعات چهل جلسه در بیمارستان امیرکبیر و کلینیک امام رضا (ع) مراجعه کرد و پس از مشخص شدن اطلاعات پرسش‌نامه‌ها و اطلاعات جمعیت‌شناختی ازجمله سن و میزان تحصیلات و تعداد فرزندان، سعی شد گروه موازی که افراد عادی بودند با این متغیرها با گروه هدف همتا‌سازی شوند.
گروه کنترل از میان کارکنان دانشگاه آزاد اسلامی اراک که از نظرسنجی همسان‌سازی شده و فاقد اختلال هایپوکندریاسیس بودند، به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و پرسش‌نامه‌ها توسط آنان نیز تکمیل شد. در پایان اطلاعات جمع‌آوری‌شده توسط نرم‌افزار SPSS تجزیه‌وتحلیل شد. برای آزمون هر یک از فرضیه‌های پژوهش از آزمون تحلیل واریانس چند متغیری استفاده شد. ضمناً قبل از به‌کارگیری آزمون‌های مذکور، مفروضات آن ازجمله نرمال بودن توزیع داده‌ها و بررسی رابطه خطی بین متغیرهای مستقل و وابسته بررسی شد.
یافته‌ها
در ابتدا برای بررسی تأهل، سن، سطح تحصیلات و سابقه کار از آمار توصیفی استفاده شد که نتایج نشان‌دهنده این است که گروه سنی افراد بین سی تا چهل سال بیشترین پاسخ گویی را داشته‌اند. همچنین گروه افرادی که مدرک تحصیلی آنان کارشناسی بوده بیشترین پاسخ گویی را داشته‌اند. از طرفی هم بیشترین پاسخ‌دهندگان را متأهلین تشکیل می‌دهند.
بر اساس جدول شماره 1، افراد عادی در مقایسه با بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 در متغیر خودآگاهی شناختی نمرات بیشتری به دست آوردند.
برای اینکه مشخص شود تفاوت‌های به‌دست‌آمده از نظر آماری معنادار است یا خیر لازم است داده‌ها با استفاده از روش‌های آماری تجزیه‌و تحلیل شد.
شرط برابری واریانس‌ها با استفاده از آزمون لوین برای متغیر، با سطح معناداری بزرگ‌تر از 0/05 انجام و مشاهده شد که در هیچ متغیری، واریانس دو گروه تفاوت معناداری با هم ندارند. شرط همگن بودن گروه‌ها نیز با آزمون اِم-باکس انجام شد. نتایج نشان داد بین باورهای فراشناختی و ویژگی‌های شخصیتی در بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 و افراد عادی تفاوت وجود دارد.
همان‌طور که در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود، تفاوت معناداری در ترکیب خطی متغیرهای باورهای فراشناختی و ویژگی‌های شخصیتی با توجه به گروه وجود دارد (P=0/001, F=30/59).
همچنین نتایج ضریب اتا نشان داد، 86 درصد از واریانس متغیرهای وابسته توسط متغیرهای گروه‌بندی افراد عادی و بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 تبیین می‌شود.
مطابق با جدول شماره 3 نتایج تحلیل واریانس چند متغیری نشان داد بین باورهای فراشناختی افراد عادی و بیماران هایپوکاندریاسیس تفاوت معنادار وجود دارد.
یافته‌های حاصل از آزمون نشان داد بین باورهای فراشناختی در بیماران هایپوکاندریاسیس کووید-19 و افراد عادی تفاوت معناداری وجود دارد. این نتیجه با یافته‌های بیلی و ولز، کور و همکاران، ملی و همکاران، ذوالفقاری و هاشمی، مبنی بر وجود باورهای فراشناختی ناکارآمد بیماران نسبت به افراد عادی همسو بود [20, 21, 22, 23].
یافته‌ها نشان داد باورهای مثبت درباره نگرانی و باورهای منفی درباره کنترل افکار در بیماران هایپوکندریاسیس کووید-19 بیشتر از افراد عادی بوده است. نتایج پژوهش‌های کارت رایت ـ هاتون و ولز ولـز و پاپـا جیورجیو حاکی از این است که باورهای فراشـناختی مثبـت و منفی، ارتبـاط مثبتـی بـا اسـتعداد فـرد در برابـر نگرانـی آسـیب‌شناختی دارد [24]. بیماران مبتلا در این جامعه آماری که شامل بیماران مبتلا به انواع بیماری‌ها است و در مقایـسه بـا جمعیـت غیربیمـار، انحرافاتی دارند.
این بیماران به افکار خود ارزیابی‌کننده منفـی و مثبت توجهی افراطی و متمرکز دارند که این توجه بـه وسـیله فراینـدهای فراشـناختی حمایت مــی‌شــود. این ابعاد فراشناخت (باور غیرقابل کنترل بودن، باورهای منفی در مورد تفکر و باور عدم اطمینان شناختی) نقش مهمی در پیش‌بینی عواطف منفی ایفا می‌کنند. به‌ویژه این ابعاد، سهم مهمی در مقاومت و تفاسیر منفی از تجربیات درونی دارند، از قبیل آن‌هایی که به نشانگان اضطراب، توجه افراطی به نشانگان جسمانی خود منجر می‌شوند.
همچنین نتایج نشان داد عدم اطمینان شناختی در افراد خودبیمارانگار کووید-19 بیشتر از افراد عادی بود. این نتیجه با ویژگی این بیماران مبنی بر بررسی کارکردهای ذهنی و فرایندهای بدنی برای مثال، وارسی حافظه برای اسامی مطابقت دارد.
بالا بودن نیاز به کنترل افکار در بیماران هایپوکندریاسیس کووید- 19 نسبت به افراد عادی نیز با نتایج بوالدا و همکاران هم‌خوانی داشت [13]. آنها در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که بیماران هایپوکندریاسیس به‌طور خاص افکار نگران‌کننده بسیاری در مورد سلامت خود داشتند. در سطح فراشناختی آنها، نگران کنترل‌ناپذیری و تداخل بیش ازحد افکار نگران‌کننده پیرامون بیماری‌شان بودند. آنها به‌طور ثابت، از افکار و نگرانی‌های خود بسیار آگاه بودند. به نظر می‌رسید محتوای خاص فرا نگرانی، بهترین پیش‌بینی‌کننده برای خودبیمارانگاری است.
از طرف دیگر، در بیماران هایپوکاندریاسیس تمایل کنترل‌ناپذیر به نظارت شناخت‌ها و نگرانی‌های مربوط به بیماری، بارز است که این بیماران کنترل آن را تقریباً امکان‌ناپذیر می‌دانند. این گرایش به نظارت شناخت‌ها ناشی از باورهای فراشناختی مثبت این بیماران است.
برای مثال، «اگر درباره علائم بیماری خودم نگران باشم، هیچ چیز مهمی را نادیده نخواهم گرفت» و اعتقاد به کنترل‌ناپذیری اندیشناکی ناشی از باورهای منفی درباره کنترل‌ناپذیری، خطرپذیری یا اهمیت افکار و احساسات است. برای مثال، «هیچ‌گونه کنترلی بر ذهن خودم ندارم»، «اضطراب مرا دیوانه می‌کند». باورها مثبت و منفی آبشخور سندرم شناختی ـ توجهی است و این سندرم باعث شکست در اصلاح باورهای ناسازگار با خود و افزایش دسترسی به اطلاعات منفی درباره خود و تشدید و تداوم اختلال روانی می‌شود.
خودآگاهی شناختی نیز در افراد بیمار کمتر از افراد عادی بود. بومن و میجر در پژوهش خود بر نگرانی افراد بیمار با موضوعات مرتبط با بیماری تأکید می‌کنند [25]. طبق پژوهش وی بیماران هایپوکاندریاسیس بیشتر متمایل به نگرانی درباره موضوعات مرتبط با بیماری هستند و درباره موضوعات کلی نگرانی ندارند. نقص در خودآگاهی شناختی و توجه به محتوای خاص (نگرانی درباره نشانگان جسمانی) موجب تشدید نگرانی و اختلال در فرانگرانی می‌شود.
در مجموع، این مطالعات همبستگی‌های مثبت پایداری بین باورهای فراشناختی و اختلال خودبیمارانگاری کووید-19 نشان داده است. این همبستگی‌ها در مورد فراشناخت واره‌های مثبت و منفی گزارش شده است. به‌ویژه باورها درباره کنترل‌ناپذیری و خطر افکار اهمیت خاص دارند.
نتیجه‌گیری
طبق معیارهای تشخیصی انجمن DSM5 اختلال اضطراب بیماری (هایپوکندریاسیس) در طبقه تشخیصی اختلالات علائم جسمانی و طیف مرتبط قرار می‌گیرد. این اختلال سبب ایجاد مشکلات بسیاری برای فرد و سیستم سلامت می‌شود و با تأثیرگذاری منفی گسترده و عمیق بر فرایند تحصیل، شغل و زندگی فرد مبتلا، تخریب معنادار عملکرد را به دنبال دارد. بنابراین، با شناخت باورهای فراشناختی ناکارآمد این بیماران و با توجه به نتایج موفق پژوهش‌های انجام‌شده در زمینه درمان فراشناختی بیماران هایپوکاندریاسیس، فراشناخت درمانی میتواند درمان مؤثری برای این اختلال باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر با کد IR.IAU.ARAK.REC.1399.036 در کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد اراک به ثبت رسیده و در قالب پایان‌نامه کارشناسی ارشد رشته روانشناسی بالینی در شهریور سال 1399 دفاع شده است. قبل از شروع مطالعه فرم رضایت آگاهانه اخذ و افراد مورد مطالعه در هر مرحله از مطالعه که می‌خواستند می‌توانستند از مطالعه خارج شوند.
حامی مالی
این مقاله از پایان‌نامه کارشناسی ارشد نویسنده اول در گروه روانشناسی دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی اراک استخراج شده است.
مشارکت نویسندگان
سرپرست: حمیدرضا جمیلیان؛ مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، گردآوری اطلاعات، تجزیه‌وتحلیل داده‌ها و تأمین مالی و منابع: منصوره نوری‌زاده؛ بررسی، نگارش-پیش‌نویس اصلی، بررسی و ویرایش: همه نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
پژوهشگران، مراتب سپاس و قدردانی خود را از همکاری صمیمانه کارشناسان و متخصصان حوزه درمانی به‌ویژه کادر درمان کلینیک امام رضا و بیمارستان امیرکبیر شهر اراک اعلام می‌دارند.
References
1.Edmonds B, Polhill G, Hales D. Predicting social systems- A challenge. [Internet]. 2019 [cited, 2020 Mar 20]. https://rofasss.org/2019/11/04/predicting-social-systems-a-challenge/
2.Renjen P. The heart of resilient leadership: Responding to COVID-19 a guide for senior executives. [Internet]. [Cited, 2020 Mar 20]. https://www2.deloitte.com/us/en/insights/economy/covid-19/heart-of-resilient-leadership-responding-to-covid-19.html
3.Reuters. ECB asset purchase programme boosts Euro. The Guardian [Internet]. 2020 Mar 19 [cited, 2020 Mar 20]. https://www.theguardian.com/world/2020/mar/19/ecb-asset-purchase-programme-boosts-euro
4.Sadati AK, B Lankarani MH, Bagheri Lankarani K. Risk society, global vulnerability and fragile resilience; Sociological view on the coronavirus outbreak. Shiraz E-Med J. 2020; 21(4):e102263. [DOI:10.5812/semj.102263]
5.Zhang Y, Ma ZF. Impact of the COVID-19 Pandemic on Mental Health and Quality of Life among Local Residents in Liaoning Province, China: A Cross-Sectional Study. International journal of environmental research and public health. 2020; 17(7):2381. [DOI:10.3390/ijerph17072381] [PMID] [PMCID]
6.Karimi J, Homayouni A, Homayouni F. [The prediction of health anxiety based on experiential avoidance and anxiety sensitivity among non-clinical population (Persian)]. J Res Psychol Health. 2019; 12(4):66-79. https://rph.khu.ac.ir/article-1-3305-fa.pdf
7.Saduk B, Saduk V, Ruiz P. Summary of Kaplan Vsaduk Psychology based on DSM-5 (Volume 2). [Ganji M, Persian Trans]. Tehran: Savalan Publishing; 2015. http://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=3662739&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
8.Saduk BJ, Saduk VA. Summary of behavioral psychology / clinical psychiatry (Volume 2). 3th ed. [Rezaei F, Persian Trans]. Tehran: Arjmand Publications; 2007. http://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=1190103&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
9.Ghorbanalipoor M, Moghadamzadeh A, Jafary E. [The effectiveness of schema therapy and logo therapy on death anxiety in patients with hypochondriasis (Persian)]. Res Clin Psychol Couns, 2017; 7(1):52-66. [DOI:10.22067/ijap.v7i1.51952]
10.Nargesi F, Izadi F, kariminejad K, Rezaisharif A. [The investigation of the reliability and validity of Persian version of Health anxiety questionnaire in students of Lorestan University of Medical Sciences (Persian)]. Q Educ Meas. 2018; 7(27):147-60. [DOI:10.22054/jem.2017.19621.1495]
11.Bacher J, Minka S, Holi J. Psychopathology (Volume One). [Seyed Mohammadi Y, Persian Trans]. Tehran: Arasbaran Publishing; 2007. http://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=1559916&pageStatus=1&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
12.Vels A. Meta cognitive therapy for anxiety and depression, [M. Akbari, A. Mohammadi, Z. Andouz, Persian trans]. Tehran: Arjmand Publications; 2015. https://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=2748234&pageStatus=0&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
13.Buwalda FM, Bouman TK, Van Duijn MA. The effect of a psychoeducational course on hypochondriacal metacognition. Cognit Ther Res. 2008; 32(5):689-701. [DOI:10.1007/s10608-007-9176-4]
14.Bailey R, Wells A. The contribution of metacognitive beliefs and dysfunctional illness beliefs in predicting health anxiety: An evaluation of the metacognitive versus the cognitive models. Clin Psychol. 2016; 20(3):129-37. [DOI:10.1111/cp.12078]
15.Bailey R. Metacognitive therapy for health anxiety: A randomised control trial. England: University of Manchester; 2017. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02404116
16.Bailey R, Wells A. Metacognitive beliefs moderate the relationship between catastrophic misinterpretation and health anxiety. J Anxiety Disord. 2015; 34:8-14. [DOI:10.1016/j.janxdis.2015.05.005] [PMID]
17.Solem S, Borgejordet S, Haseth S, Hansen B, Håland Å, Bailey R. Symptoms of health anxiety in obsessive–compulsive disorder: Relationship with treatment outcome and metacognition. J Obsessive Compuls Relat Disord. 2015; 5:76-81. [DOI:10.1016/j.jocrd.2015.03.002]
18.Dadsetan P. [Developmental psychopathology from infancy through adulthood (Persian)]. Tehran: Samt; 2008. https://opac.nlai.ir/opac-prod/search/briefListSearch.do?command=FULL_VIEW&id=1534677&pageStatus=0&sortKeyValue1=sortkey_title&sortKeyValue2=sortkey_author
19.Shirinzade Dastgiri S, Goudarzi MA, Rahimi Ch, Naziri Gh. [Study of factor structure, validity and validity of metacognition questionnaire (Persian)]. J Psychol. 2009; 12(1):445-61. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=152935
20.Bailey R, Wells A. Does metacognition make a unique contribution to health anxiety when controlling for neuroticism, illness cognition, and somatosensory amplification? J Cogn Psychother. 2013; 27(4):327-37. [DOI:10.1891/0889-8391.27.4.327] [PMID]
21.Kaur A, Butow P, Thewes B. Do metacognitions predict attentional bias in health anxiety? Cognit Ther Res. 2011; 35(6):575-80. [DOI:10.1007/s10608-011-9387-6]
22.Melli G, Carraresi C, Poli A, Bailey R. The role of metacognitive beliefs in health anxiety. Pers Individ Dif. 2016; 89:80-5. [DOI:10.1016/j.paid.2015.10.006]
23.Zolfaghari M, hashemi M. [Metacognitive beliefs in people with social anxiety disorder (Persian)]. Fifth National Conference on Recent Innovations in Psychology, Applications and Empowerment Focusing on Psychotherapy, 2019 June 20, Tehran, Iran. https://civilica.com/doc/922168/
24.Salarifar MH, Pouretemad HR. [The relationship between metacognitive beliefs and anxiety and depression disorder (Persian)]. Yafte. 2012; 13(4):29-38. http://yafte.lums.ac.ir/article-1-640-fa.html
25.Bouman TK, Meijer KJ. A preliminary study of worry and metacognitions in hypochondriasis. Clin Psychol Psychother. 1999; 6(2):96-101. [DOI:10.1002/(SICI)1099-0879(199905)6:23.0.CO;2-G]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
