دوره 24، شماره 6 - ( بهمن و اسفند 1400 )
جلد 24 شماره 6 صفحات 845-834 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Joneidi Jafari H R, Nejati P, Nazari A, Moezy A. Effectiveness of Exercise Therapy on Reducing Shoulder Pain and Improving Shoulder Function in Patients with Rotator Cuff Injuries. J Arak Uni Med Sci 2022; 24 (6) :834-845
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-6870-fa.html
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-6870-fa.html
جنیدی جعفری حمید رضا، نجاتی پریسا، نظری احمد، معزی آذر. اثربخشی تمرینات ورزشی در بهبود درد و عملکرد بیماران مبتلا به آسیب تاندون‌های روتاتور کاف شانه. مجله دانشگاه علوم پزشكي اراك. 1400; 24 (6) :834-845
حمید رضا جنیدی جعفری1 
، پریسا نجاتی2 ، احمد نظری1 ، آذر معزی1
، پریسا نجاتی2 ، احمد نظری1 ، آذر معزی1
1- گروه پزشکی ورزشی، بیمارستان رسول اکرم، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
2- گروه پزشکی ورزشی، بیمارستان رسول اکرم، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران. ،parisanejati2@gmail.com
2- گروه پزشکی ورزشی، بیمارستان رسول اکرم، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران. ،
متن کامل [PDF 4802 kb]
(1450 دریافت)
| چکیده (HTML) (2820 مشاهده)
References
متن کامل: (2151 مشاهده)
مقدمه
درد شانه از شایع‌ترین شکایات سیستم عضلانی‌اسکلتی است [1]. از بین پاتولوژی‌های شانه، التهاب تاندون‌های روتاتورکاف (تاندنیت) و پارگی نسبی و کامل تاندون‌ها بسیار شایع است [2]. التهاب تاندون‌های روتاتور کاف که شامل سوپراسپیناتوس، اینفراسپیناتوس، ترس مینور و ساب اسکاپولاریس هستند در اثر فاکتورهای مختلفی ایجاد می‌شود. افزایش سن، آناتومی استخوانی، استفاده بیش از حد تاندون، اختلال تعادل عضلات، کوتاهی کپسول مفصلی و ناپایداری شانه از علل آن هستند. در صورتی که التهاب تاندون مزمن شود و ترمیم پیدا نکند، می‌تواند منجر به پارگی تاندون گردد. در صورتی که پارگی در کمتر از 50 درصد فیبرهای تاندون باشد، پارگی نسبی نامیده می‌شود [1]. درد با فعالیت‌های همراه با بالا بردن اندام فوقانی و چرخش شانه بیشتر می‌شود و توانایی انجام بسیاری از فعالیت‌های روزمره، فعالیت‌های شغلی و تفریحی افراد را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد [1].
استفاده از داروهای ضددرد خوراکی، اجتناب از فعالیت‌های منجر به درد، استفاده از مدالیته‌های فیزیوتراپی، تزریق کورتن و پلاسمای غنی از پلاکت از روش‌های درمانی مورد استفاده در این بیماری هستند [3 ,4 ,5].
تأثیر ورزش در درمان آسیب‌های روتاتور کاف در چندین مطالعه بررسی شده است [6, 7, 8, 9] و با وجودی که اثر مثبت ورزش درمانی در تعدادی از این مطالعات ذکر شده است [9, 10, 11, 12 ,13]، اما همچنان شواهد موجود در تأیید این روش درمانی قابل نتیجه‌گیری نیست. از یک سو، به این دلیل که در بیشتر مطالعات ورزش درمانی در ترکیب با سایر مدالیتی‌های ضد درد منجر به کاهش درد شده است. از سوی دیگر، در زمینه نوع ورزش مؤثر در بهبود این بیماری توافق نظر وجود ندارد. علاوه بر این، نتایج چند مرور سیستماتیک [14, 15] نشان داده است برای اثبات اثر ورزش نیاز به انجام مطالعات بیشتری است. با توجه به اینکه ورزش درمانی می‌تواند به‌صورت ورزش تحت نظارت یا ورزش در منزل انجام شود که اثر درمانی این دو روش در یک مطالعه بررسی شده است و نتیجه‌گیری شده است که بین این دو روش تفاوتی از نظر بهبودی درد و عملکرد وجود ندارد [16].
هدف از انجام این مطالعه بررسی تأثیر یک پروتکل جامع ورزش‌های ترکیبی تحت نظارت و ورزش در منزل بدون استفاده از سایر روش‌های ضد درد بر بهبودی افراد مبتلا به تاندنیت و پارگی نسبی تاندون روتاتور کاف بود.
مواد و روش‌‍‌ها
این مطالعه نیمه تجربی، قسمتی از پژوهشی بود که در زمینه درمان‌های حمایتی بیماری های روتاتور کاف در بیمارستان حضرت رسول اکرم انجام شدکد تصویب آن در مرکز کارآزمایی بالینی ایران با کد IRCT20100718004409N13 بود.
طی یک اطلاعیه عمومی در بیمارستان حضرت رسول از افرادی که بیشتر از 6 هفته درد شانه داشتند، دعوت به شرکت در مطالعه شد. افراد 40 تا 60 سال در صورت داشتن شرایط زیر کاندید شرکت در پژوهش شدند. مثبت شدن حداقل سه تست از تست‌های Hawkins ،Neer ،Job ،Speed و Resisted external rotation ،Resisted internal rotation در معاینه بالینی، تأیید وجود تاندنیت یا پارگی روتاتور کاف در ام آر آی شانه، عدم پارگی کامل تاندون‌های روتاتور کاف، عدم وجود درد رادیکولر در اندام فوقانی، عدم وجود اختلالات التهابی مثل آرتریت روماتویید، فیبرومیالژی و پلی میالژیا روماتیکا ، عدم وجود شانه منجمد ، نبود ناپایداری یا دررفتگی مفصل شانه، عدم تزریق کورتون، فیزیوتراپی یا ورزش درمانی در شانه طی 3 ماه گذشته، عدم وجود کنترااندیکاسیون انجام ام‌آر‌آی و درنهایت رضایتمندی از عدم دریافت روش درمانی دیگری به جز ورزش، شرایط ورود به مطالعه بودند.
پروتکل ورزشی شامل ترکیب تمرینات قدرتی، کششی، تمرینات پایدارکننده دینامیک و حرکات کششی PNF (کشش تسهیل عصبی‌عضلانی گیرنده‌های عمقی) بود که در چهار فاز به ترتیبی که در ادامه به آن اشاره می‌شود به مدت 12 هفته انجام شد. این پروتکل ورزشی هفته‌ای یک بار تحت نظارت متخصص پزشکی ورزشی به مدت یک ساعت در بخش پزشکی ورزشی و بقیه روزهای هفته، هر روز به مدت یک تا دو ساعت در منزل انجام می‌شد. در ابتدای هر جلسه درمان، 15-10 دقیقه فعالیت هوازی برای گرم کردن انجام می‌شد و پس از اتمام ورزش در انتهای هر جلسه از کمپرس یخ به مدت 20 دقیقه در ناحیه شانه استفاده می‌شد.
فاز اول
هدف این فاز کسب محدوده حرکتی بدون درد در حرکت‌های غیر فعال (پاسیو) شانه بود که شامل ورزش‌های زیر بود.
-تمرینات ایزومتریک فلکسیون، ابداکسیون، اکسترنال روتاسیون، اینترنال روتاسیون و اکستانسیون شانه؛ هر یک از این تمرینات روزانه 10 تا 15 تکرار انجام می‌شد که هر انقباض ایزومتریک هم بین15 تا 20 ثانیه نگهداشته می‌شد
-تمرینات افزایش دامنه حرکتی شانه به شکل غیر فعال و فعال با کمک در دامنه فلکسیون، ابداکسیون، اکسترنال روتاسیون، اینترنال روتاسیون و اکستانسیون و همین‌طور ورزش پاندولی شانه روزانه با تکرار 20 بار در روز انجام می‌شد
-ورزش‌های کششی عضلات فلکسور، اکستنسور و لترال گردن، و همین‌طور کششی کپسول خلفی شانه روزانه با تکرار 5 بار انجام می‌شد و هر بار حداقل به مدت 20 ثانیه نگهداشته می‌شد
-ورزش‌های اصلاح‌کننده پوسچر شامل نگهداشتن سر در راستای ستون فقرات گردن و عقب کشیدن اسکاپولا و موقعیت‌دهنده اسکاپولا هر روز با حداقل تکرار 20 بار انجام می‌شد.
فاز دوم
در صورت کسب هدف فاز 1، تمرینات ورزشی فاز 2 با هدف کسب دامنه حرکتی کامل و بدون درد حرکات فعال شانه طبق برنامه زیر آغاز می‌شد. تمرینات شامل این ورزش‌های بودند:
تمرینات افزایش دامنه حرکتی فعال شانه در دامنه فلکسیون، ابداکسیون در پلان اسکاپولا، اکسترنال روتاسیون، اینترنال روتاسیون و اکستانسیون با تکرار 20 بار در روز انجام می‌شد.
ادامه تمرینات ایزومتریک شانه در وضعیت اینترنال روتاسیون و اکسترنال روتاسیون با افزایش زمان حفظ انقباض نسبت به فاز یک ( 30 تا 60 ثانیه در وضعیت انقباض) انجام شد.
ادامه تمرینات کششی عضلات فلکسور، اکستنسور و لترال گردن و تمرین کششی کپسول خلفی شانه هر روز با تکرار 5 بار انجام می‌شد و هر بار به مدت 30 تا 60 ثانیه نگهداشته می‌شد
تمرینات ریتم اسکاپولا شامل Scapular orientation روی توپ تعادلی با فرکانس سه بار در هفته و هر بار 10 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات قدرتی عضلات پری اسکاپولا به‌صورت شنا روی دیوار (هل دادن رو به بالا) در حالتی که شانه اینترنال روتاسیون نداشته باشد، سه بار در هفته و هر بار در 3 ست با تکرار 10 انجام می‌شد. تمرینات قدرتی عضلات دلتویید و بای سپس و تری سپس در دامنه بدون درد نیز سه بار در هفته و هر بار در 3 ست 10 تکرار انجام می‌شد.
فاز سوم
پس از کسب هدف فاز 2، فاز سوم تمرینات طبق برنامه زیر آغاز می‌شدند که هدف آن تقویت عضلات روتاتورکاف و عضلات پری اسکاپولا بود:
تمرین قدرتی عضلات چرخاننده خارجی و چرخاننده داخلی شانه به کمک تراباند در حالی که بازو در کنار بدن بود در فرکانس 3 بار در هفته با 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرین قدرتی Scaption برای تقویت عضله سوپراسپیناتوس در زاویه کمتر از 60 درجه ابداکشن شانه با کمک تراباند در سه روز هفته با شدت 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات قدرتی عضلات بای سپس و تری سپس و دلتویید با افزایش مقاوت نسبت به فاز قبل با 3 ست 12 تکرار سه روز در هفته انجام می‌شد.
تمرینات PNF با الگوی isometric hold relax و isometric contract relax در دامنه حرکتی ابداکشن و فوروارد فلکشن شانه سه روز در هفته با شدت 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات پایدارکننده شانه شامل تمرینات ریتم اسکاپولا بر روی توپ تعادلی و تمرینات قدرتی اسکاپولا (شنا روی دیوار) سه بار در هفته در 3 ست 15 تکرار انجام می شد
فاز چهارم
در صورتی که تمرین قدرتی عضلات چرخاننده خارجی و داخلی شانه و همین طور تمرین Scaption بدون درد انجام می‌شد، تمرینات فاز 4 طبق برنامه زیر آغاز می‌شدند.
تمرین قدرتی عضلات چرخاننده خارجی و چرخاننده داخلی شانه به کمک تراباند در حالی که بازو 90 درجه ابداکت شده بود سه بار در روز در 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرین قدرتی Scaption برای تقویت سوپراسپیناتوس در زاویه بیشتر از 60 درجه ابداکشن شانه با کمک تراباند 3 روز در هفته در 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات قدرتی اسکاپولا به‌صورت شنا روی دیوار (هل دادن رو به بالا ) روی زمین و همین طور بر روی توپ تعادلی سه بار درهفته در 3 ست 10 تکرار انجام می‌شد.
ادامه تمرینات قدرتی عضلات بای سپس، تری سپس و دلتویید با افزایش مقاومت نسبت به فاز قبل (استفاده از دمبل به جای تراباند) سه روز در هفته در 3 ست 10 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات قدرتی عضلات رترکتور اسکاپولا مانند Bent Over Rows و Revers Fly و تمرین قدرتی اکستنشن شانه در سه ست 12 تکرار در سه روز از هفته انجام می‌شدند.
ادامه انجام تمرینات اصلاح پوسچر و تمرینات کششی کپسول خلفی روزانه با تکرار 20 تا 30 بار انجام می‌شدند.
ادامه تمرینات PNF با الگوی isometric hold relax و isometric contract relax در دامنه حرکتی ابداکشن و فوروارد فلکشن شانه، سه روز در هفته با شدت 3 ست 15 تکرا انجام می‌شد.
در طول اجرای پروتکل ورزشی، تمرینات قدرتی ابتدا با کمک تراباند آغاز می‌شدند و سپس به وزنه 1 تا 1/5 کیلوگرم تغییر داده می‌شدند و بر اساس توان و تحمل فرد میزان مقاومت افزایش داده می‌شد.
پیامدها و ابزار اندازه‌گیری
پیامد اولیه درد و دامنه حرکتی شانه بود. درد بر اساس معیار سنجش درد دیداری سنجیده شد. نمره دهی از صفر تا 10 بود که نمره صفر وضعیت بدون درد را و نمره 10 حداکثر درد را نشان می‌داد.
دامنه حرکتی شانه در وضعیت فلکسیون، ابداکسیون، اینترنال و اکسترنال روتاسیون واکستانسیون با کمک گونیومتر ارزیابی شد.
پیامد ثانویه، عملکرد بیماران بود که به وسیله دو پرسش‌نامه ناتوانی‌های بازو، شانه و دست و WORC ارزیابی شد. هر دو پرسش‌نامه دارای روایی و اعتبار کافی در ایران بودند [17, 18]. پرسش‌نامه WORC عملکرد فرد را در 5 آیتم ( علائم فیزیکی، ورزش، کار، فعالیت‌های روزمره زندگی و روحیه و هیجانات) ارزیابی می‌کرد. هر چقدر نمره کل سؤالات این پرسش‌نامه به عدد 100 نزدیک‌تر بود وضعیت شانه بهتر بود .
در پرسش‌نامه ناتوانی‌های بازو، شانه و دست میزان توانایی افراد در انجام فعالیت‌های مختلف مانند حمل وسایل، انجام فعالیت‌های بالای سر، چرخاندن کلید، نوشتن و بسیاری دیگر از فعالیت‌های معمول زندگی در طول یک هفته گذشته ارزیابی می‌شد و نمره بین صفر تا 100 محاسبه می‌شد که هر چقدر عدد به 100 نزدیک‌تر بود، وضعیت بیمار بدتر بود.
پیامد‌های مطالعه در تمام مراحل توسط یکی از محققین (مؤلف اول) انجام شد که پس از گذراندن کارگاه روش‌های ارزیابی بیماران مبتلا به بیماری‌های شانه موفق به کسب گواهی دوره شده بود و تجربه 4 ساله در انجام ارزیابی و معاینه فیزیکی شانه داشت. داده‌های مربوط به همه متغیرها قبل از آغاز درمان و همین طور 6 ، 12 و 24 هفته پس از آغاز درمان ثبت شدند.
تحلیل آماری
توزیع داده‌های کمی با استفاده از آزمون کولموگروف-اسمیرنف انجام شد. برای مقایسه متغیر درد که توزیع نرمال داشت از روش آنالیز واریانس با اندازه گیری مکرر استفاده شد و در متغیرهای دامنه حرکتی و عملکرد که توزیع غیر نرمال داشتند از آزمون غیر پارامتریک ویلکاکسون استفاده شد. سطح معناداری برابر با 0/05 درنظر گرفته شد و تحلیل آماری با استفاده از نسخه 22 نرم‌افزار SPSS انجام شد. برای محاسبه حجم نمونه با توجه به طرح آنالیز که اندازه‌گیری مکرر بود، با استفاده از فرمول حجم نمونه و بر اساس مطالعات قبلی که اثر ورزش درمانی را در درد شانه بررسی کرده بودند [13] و دارای effect size =0/4 بودند، حجم نمونه 22 نفر به دست آمد که با احتساب 20 درصد ریزش در زمان‌های پیگیری درنهایت 26 نفر محاسبه شد.
یافته‌ها
در ابتدای مطالعه، 50 نفر توسط محقق بررسی شدند که از بین آن ها فقط 30 نفر شرایط ورود به مطالعه را داشتند. 4 بیمار به دلیل عدم کنترل درد از هفته دوم از ادامه درمان منصرف شدند. از 26 نفری که ورزش درمانی را کامل کردند نیز 2 نفر به دلیل عدم مراجعه در پیگیری آخر مورد آنالیز قرار نگرفتند. از این 24 نفر، 23 نفر زن بودند (88/4 درصد). میانگین گروه سنی افراد 51/5 سال بود. اطلاعات جمعیت‌شناختی افراد در جدول شماره 1 آورده شده است.
.jpg)
نتایج مطالعه حاکی از این بود که میانگین متغیر درد قبل از مداخله 8±0/1 بود که در پایان مطالعه در ماه ششم به 3±0/1 کاهش پیدا کرده بود. این مقدار از نظر آماری تفاوت معناداری داشت (0/001>P). متغیر کارکرد و توانایی افراد نیز بر اساس پرسش‌نامه WORC قبل از مداخله 46/5±3/4 بود که در پایان ماه ششم به 3/4±78/2 رسیده بود، تفاوت آماری معناداری است (0/001>P). نتایج این متغیر بر اساس متغیر پرسش‌نامه ناتوانی‌های بازو، شانه و دست نیز قبل از مداخله 1/2±48/5 بود که در پایان ماه ششم به 1/5±27/2 رسیده بود که دارای بهبودی قابل ملاحظه‌ای بوده و از نظر آماری معنادار بود (0/001>P). در مقایسه متغیر مربوط به دامنه حرکتی نیز در هر پنج جهت، نتایج پایان ماه ششم با قبل از مداخله تفاوت چشمگیری داشتند که از نظر آماری معنادار بودند (0/001>P) ( جدول شماره 2).
.jpg)
بر اساس یافته‌ها زمان نیز نقش مهمی در تأثیرگذاری ورزش داشت. همه متغیرها با گذشت زمان نسبت به مرحله قبل بهتر می‌شدند و تفاوت معناداری با قبل از مداخله داشتند (جدول شماره 2).
بحث
هدف از انجام این مطالعه بررسی اثر تمرینات ورزشی را در درمان تاندینوپاتی روتاتور کاف و همین طور پارگی نسبی این تاندون‌ها بود. شیوع آسیب روتاتور کاف در بالاتر از 40 سال با افزایش سن افزایش پیدا می‌کند و درمان آن به یکی از چالش‌های بزرگ متخصصین مربوطه و همین‌طور بیمار تبدیل می‌شود. عود پارگی و عدم تمایل بیماران از انتخاب روش جراحی به‌عنوان قدم اول منجر به این شده است که متخصصین و محققین در زمینه تأثیر روش‌های حمایتی مانند ورزش درمانی در کنترل این آسیب بررسی‌های متعددی انجام دهند.
نتایج این مطالعه نشان داد انجام 12 هفته تمرینات ورزشی، درد ناشی از تاندینوپاتی و پارگی نسبی روتاتور کاف را به مقدار قابل توجهی کاهش داد و دامنه حرکتی مفصل شانه را در تمام وضعیت‌ها افزایش داد. علاوه بر این، کارکرد و توانایی افراد نیز به‌طور واضح بهبود پیدا کرد.
بررسی شواهد و منابع موجود نشان می‌دهد با وجودی که دستورالعمل منتشر شده از سوی انجمن ارتوپدی آمریکا در سال 2012 [19] به‌صراحت اعلام کرده بود که شواهد قانع‌کننده و قابل نتیجه‌گیری وجود ندارد که اثر ورزش درمانی را در درمان بیماری‌های روتاتور کاف تأیید کند، اما در سال های اخیر تمایل متخصصین به استفاده از تمرینات ورزشی در بیماران مبتلا به پارگی روتاتور کاف افزایش واضحی پیدا کرده است. دلیل این امر می‌تواند این باشد که نتایج به دست آمده از جراحی پارگی‌های روتاتور کاف و میزان شکست جراحی و مقایسه وضعیت بیمارانی که جراحی کرده‌اند با بیمارانی که جراحی نکرده‌اند [20, 21, 22]، همواره دو راهی انتخاب بین ورزش درمانی و جراحی را مطرح کرده و این موضوع را به یکی از چالش‌های بزرگ درمان این بیماران تبدیل کرده است.
بررسی منابع نشان داد بعضی از مطالعات، انتخاب ورزش درمانی را به وجود چند فاکتور موکول کرده‌اند که از بین آن‌ها می‌توان به سن بیمار، شدت و حاد و مزمن بودن پارگی و فعال بودن بیمار اشاره کرد [23]. در مطالعه کتولا و همکاران نیز ورزش درمانی به عنوان قدم اول درمان در پارگی و التهاب تاندون های روتاتور کاف معرفی شده است [24]. موضوعی که محققین را واداشت که چنین مطالعه‌ای را انجام دهند این بود که تجربه نشان داده بود استقبال جراحان و بیماران ایرانی از ورزش درمانی کمتر از حد مورد انتظار است. از سوی دیگر، نگرانی از تشدید درد یا افزایش پارگی تاندون ناشی از انجام ورزش تمایل بیماران به انجام ورزش را کاهش داده است، اما از طرفی هم شاهد این هستیم که علی‌رغم استقبال و تبعیت کم در این بیماران در شرایطی که درمان جراحی به بیمار پیشنهاد می‌شود، همین گروه از بیماران ترجیح می‌دهند ابتدا روش‌های درمانی غیر از جراحی را امتحان کنند و در صورت عدم موفقیت هر کدام از این روش‌های حمایتی، زیر بار درمان جراحی بروند. بنابراین، بسیار شاهد هستیم که تعداد زیادی از بیماران نه درمان جراحی را انتخاب می‌کنند و نه از ورزش درمانی نسخه کاملی دریافت می‌کنند که بتواند به‌عنوان یک درمان مؤثر برای آن‌ها باشد. در این مطالعه سعی شد اثربخشی یک پروتکل ورزشی کامل و ساده که به راحتی در منزل قابل انجام است و هزینه بسیار کمی دارد در کنار تبعیت بیماران از انجام ورزش بررسی شود. نتایج نشان داد با وجودی که 25 درصد بیماران دچار پارگی نسبی تاندون بودند، بر خلاف پیش آگهی محققین تبعیت بسیار بالایی از انجام ورزش داشتند که هم تراز همکاری بیمارانی که مبتلا به تاندینوپاتی بودند، تفاوتی نداشت. با وجودی که به بیماران هیچ مدالیتی دیگر ضد التهاب یا ضد درد به جز یخ در انتهای هر جلسه ورزشی، داده نمی شد، همکاری در انجام ورزش درمانی خیلی خوب بود که شاید به دلیل کنترل التهاب ناشی از یخ و یا انگیزه آن‌ها از انجام سه ماه ورزش درمانی به قیمت رهایی از زیر بار رفتن جراحی شانه بود؛ یا این که شاید انجام یک جلسه ورزش تحت‌نظر متخصص در هر هفته تا پایان درمان نقش مؤثری در همکاری بیماران داشت. بدین ترتیب، به نظر مؤلفین در مواردی که جراحی اندیکاسیون خیلی قطعی و محکمی ندارد و درمان اولیه فوری نیست مانند مواقعی که بیماران سن بالا دارند و یا در صورت مزمن بودن پارگی، ورزش درمانی می‌تواند به‌عنوان قدم اول درمان به بیمار معرفی شود. بر اساس یافته‌های مطالعه حاضر حتی بدون نیاز به استفاده از سایر مدالیتی‌های ضد درد یا التهاب که معمولاً تحمیل‌کننده عوارض جسمی، مالی و اجتماعی است ،می‌توان ورزش درمانی را در وهله اول به بیمار معرفی کرد.
با توجه به اینکه بیماران در طول درمان از روش درمانی دیگری برای کنترل درد استفاده نمی کردند، بنابراین کاهش دردی را که در مطالعه ما مشاهده شد به اثر ورزش و همین طور گرم کردن قبل از ورزش و یخ گذاشتن بعد از ورزش می‌توان نسبت داد. بیشترین میزان بهبودی درد در 6 هفته اول از شروع مطالعه بود که ورزش‌های ایزومتریک و دامنه حرکتی انجام می‌شدند و در زمان‌های پیگیری تا 24 هفته که ورزش‌های قدرتی انجام می‌شدند درد به مقدار کمتر از 6 هفته اول کاهش پیدا می‌کرد. این یافته در تأیید اثر ضد دردی تمرینات ایزومتریک در تاندنیت است که قبلاً در مطالعات ثابت شده است [25]. مطالعاتی که در زمینه ورزش درمانی انجام شده‌اند، معمولاً زمان 6 تا 12 هفته را برای شروع اثر ورزش‌های قدرتی اعلام کرده‌اند [26 ،1].
نتایج دو مطالعه مروری نظام‌مند نشان داده است تمرینات ورزشی تقویت‌کننده عضلات اطراف شانه در کاهش درد به صورت کوتاه مدت (12-6 هفته) تأثیر مثبت دارد [27, 28 ,23]. درصورتی که نتایج مطالعه حاضر نشان داد میزان درد بیمار در ماه 6 پس از درمان به کمترین حد خود رسیده است. بیماران در این مطالعه در فاصله زمانی 12 تا 24 هفته ورزش تحت نظارت را انجام نمی‌دادند، اما به آن‌ها تأکید شده بود که ورزش در منزل را با همان الگوی قبل ادامه دهند. بنابراین، دوام تأثیر ورزش درمانی تا 6 ماه را شاید بتوان به انجام منظم ورزش در منزل و التهاب کمتر و شدت کمتر پارگی تاندون‌ها نسبت داد. از سوی دیگر، شاید تفاوت در پروتکل‌های ورزشی مطالعه ما با سایر مطالعات به ماندگاری اثر مثبت ورزش مرتبط باشد. مطالعه دیگری نشان داده است درافراد با سندرم گیرافتادگی شانه اثر مثبت ورزش تا 2 سال باقی مانده بود و در مقایسه با جراحی اثر ورزش درمانی برتر بود [30 ،29].
اثر مثبت ورزش در بهبود عملکرد و کارایی را به جز در مطالعه پیش‌رو در مطالعات پیشین نیز می‌توان مشاهده کرد [32 ،31 ،13]. البته مشابهت این نتایج بین این مطالعه و یکی از این مطالعات [13] زیاد بود که به نظر می رسد به دلیل تشابه پروتکل ورزشی استفاده شده در این دو مطالعه باشد که یک برنامه ورزشی ترکیبی شامل ورزش‌های کششی، ورزش‌های قدرتی و ورزش‌های اصلاح پوسچر در گردن، شانه و عضلات اطراف اسکاپولا تجویز شده است.
علی‌رغم محبوبیت تمرینات اکسنتریک در بازتوانی التهاب تاندون‌ها، نتایج یک مطالعه سیستماتیک بر روی 4 مطالعه نشان می‌دهد که با وجود افزایش قدرت تاندون‌های کاف، تغییری در درد و کارکرد بیماران ایجاد نشد [30]. در مطالعه ما نیز به دلیل عدم تفکیک تمرینات فقط می‌توان به اثر مثبت ترکیب تمرینات اکسنتریک و کانسنتریک در بهبودی اشاره کرد.
با توجه به اینکه تمرینات ورزشی افزایش‌دهنده دامنه حرکتی منجر به بهبود محدوده حرکتی مفصل شانه در تمام جهات شدند، بنابراین بهبود کارکرد افراد را می‌توان به اثر مثبت این تمرینات در بهبود دامنه حرکتی نسبت داد. در برخی از مطالعات مشاهده شده است با وجود بهبودی درد و کارکرد فقط دامنه ابداکسیون بهتر شده است که شاید به علت محدود بودن تمرینات ورزشی در اکثر مطالعات باشد [33].
نتیجه‌گیری
پروتکل ترکیبی تمرینات ورزش‌های قدرتی، کششی، پایدارکننده دینامیک و اصلاح‌کننده پوسچر به مدت 12 هفته منجر به بهبودی درد، دامنه حرکتی و کارکرد بیماران مبتلا به تاندنیت و پارگی نسبی روتاتور کاف شانه شد که این اثرات تا 24 هفته پس از شروع درمان پایدار بودند.
محدودیت اصلی مطالعه ما تعداد کم نمونه برای بررسی اثر تمرینات ورزشی بود که ناشی از این بود که این مطالعه یک قسمت از مطالعه بزرگتری بود که در زمینه روش‌های غیر جراحی درمان آسیب‌های روتاتور کاف انجام می‌شد. همین‌طور دوره پیگیری کوتاه مدت بیماران به علت پاندمی کووید-19 را می‌توان محدودیت دیگر مطالعه دانست. همین‌طور پیشنهاد می‌شود که در مطالعات آتی اثر ورزش درمانی در هر یک از آسیب‌های روتاتور کاف مانند پارگی کامل یا نسبی به صورت جداگانه بررسی شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
طرح این مقاله در سامانه کارآزمایی بالینی ایران با کد IRCT20100718004409N13 ثبت شده است. طی انجام این پژوهش از همه بیماران برای شرکت در مطالعه رضایت نامه کتبی دریافت شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دستیاری تخصصی حمیدرضا جنیدی جعفری (نویسنده اول) در گروه پزشکی ورزشی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران است. حامی مالی این طرح معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی ایران بوده است.
مشارکت نویسندگان
ایده و نظارت بر اجرای کار: آذر معزی و پریسا نجاتی؛ اجرای پژوهش و نمونه گیری: حمیدرضا جنیدی و پریسا نجاتی؛ تحلیل داده‌ها: احمد نظری و حمیدرضا جنیدی؛ نگارش متن: پریسا نجاتی و حمیدرضا جنیدی؛ بازبینی متن: آذر معزی و احمد نظری.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
درد شانه از شایع‌ترین شکایات سیستم عضلانی‌اسکلتی است [1]. از بین پاتولوژی‌های شانه، التهاب تاندون‌های روتاتورکاف (تاندنیت) و پارگی نسبی و کامل تاندون‌ها بسیار شایع است [2]. التهاب تاندون‌های روتاتور کاف که شامل سوپراسپیناتوس، اینفراسپیناتوس، ترس مینور و ساب اسکاپولاریس هستند در اثر فاکتورهای مختلفی ایجاد می‌شود. افزایش سن، آناتومی استخوانی، استفاده بیش از حد تاندون، اختلال تعادل عضلات، کوتاهی کپسول مفصلی و ناپایداری شانه از علل آن هستند. در صورتی که التهاب تاندون مزمن شود و ترمیم پیدا نکند، می‌تواند منجر به پارگی تاندون گردد. در صورتی که پارگی در کمتر از 50 درصد فیبرهای تاندون باشد، پارگی نسبی نامیده می‌شود [1]. درد با فعالیت‌های همراه با بالا بردن اندام فوقانی و چرخش شانه بیشتر می‌شود و توانایی انجام بسیاری از فعالیت‌های روزمره، فعالیت‌های شغلی و تفریحی افراد را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد [1].
استفاده از داروهای ضددرد خوراکی، اجتناب از فعالیت‌های منجر به درد، استفاده از مدالیته‌های فیزیوتراپی، تزریق کورتن و پلاسمای غنی از پلاکت از روش‌های درمانی مورد استفاده در این بیماری هستند [3 ,4 ,5].
تأثیر ورزش در درمان آسیب‌های روتاتور کاف در چندین مطالعه بررسی شده است [6, 7, 8, 9] و با وجودی که اثر مثبت ورزش درمانی در تعدادی از این مطالعات ذکر شده است [9, 10, 11, 12 ,13]، اما همچنان شواهد موجود در تأیید این روش درمانی قابل نتیجه‌گیری نیست. از یک سو، به این دلیل که در بیشتر مطالعات ورزش درمانی در ترکیب با سایر مدالیتی‌های ضد درد منجر به کاهش درد شده است. از سوی دیگر، در زمینه نوع ورزش مؤثر در بهبود این بیماری توافق نظر وجود ندارد. علاوه بر این، نتایج چند مرور سیستماتیک [14, 15] نشان داده است برای اثبات اثر ورزش نیاز به انجام مطالعات بیشتری است. با توجه به اینکه ورزش درمانی می‌تواند به‌صورت ورزش تحت نظارت یا ورزش در منزل انجام شود که اثر درمانی این دو روش در یک مطالعه بررسی شده است و نتیجه‌گیری شده است که بین این دو روش تفاوتی از نظر بهبودی درد و عملکرد وجود ندارد [16].
هدف از انجام این مطالعه بررسی تأثیر یک پروتکل جامع ورزش‌های ترکیبی تحت نظارت و ورزش در منزل بدون استفاده از سایر روش‌های ضد درد بر بهبودی افراد مبتلا به تاندنیت و پارگی نسبی تاندون روتاتور کاف بود.
مواد و روش‌‍‌ها
این مطالعه نیمه تجربی، قسمتی از پژوهشی بود که در زمینه درمان‌های حمایتی بیماری های روتاتور کاف در بیمارستان حضرت رسول اکرم انجام شدکد تصویب آن در مرکز کارآزمایی بالینی ایران با کد IRCT20100718004409N13 بود.
طی یک اطلاعیه عمومی در بیمارستان حضرت رسول از افرادی که بیشتر از 6 هفته درد شانه داشتند، دعوت به شرکت در مطالعه شد. افراد 40 تا 60 سال در صورت داشتن شرایط زیر کاندید شرکت در پژوهش شدند. مثبت شدن حداقل سه تست از تست‌های Hawkins ،Neer ،Job ،Speed و Resisted external rotation ،Resisted internal rotation در معاینه بالینی، تأیید وجود تاندنیت یا پارگی روتاتور کاف در ام آر آی شانه، عدم پارگی کامل تاندون‌های روتاتور کاف، عدم وجود درد رادیکولر در اندام فوقانی، عدم وجود اختلالات التهابی مثل آرتریت روماتویید، فیبرومیالژی و پلی میالژیا روماتیکا ، عدم وجود شانه منجمد ، نبود ناپایداری یا دررفتگی مفصل شانه، عدم تزریق کورتون، فیزیوتراپی یا ورزش درمانی در شانه طی 3 ماه گذشته، عدم وجود کنترااندیکاسیون انجام ام‌آر‌آی و درنهایت رضایتمندی از عدم دریافت روش درمانی دیگری به جز ورزش، شرایط ورود به مطالعه بودند.
پروتکل ورزشی شامل ترکیب تمرینات قدرتی، کششی، تمرینات پایدارکننده دینامیک و حرکات کششی PNF (کشش تسهیل عصبی‌عضلانی گیرنده‌های عمقی) بود که در چهار فاز به ترتیبی که در ادامه به آن اشاره می‌شود به مدت 12 هفته انجام شد. این پروتکل ورزشی هفته‌ای یک بار تحت نظارت متخصص پزشکی ورزشی به مدت یک ساعت در بخش پزشکی ورزشی و بقیه روزهای هفته، هر روز به مدت یک تا دو ساعت در منزل انجام می‌شد. در ابتدای هر جلسه درمان، 15-10 دقیقه فعالیت هوازی برای گرم کردن انجام می‌شد و پس از اتمام ورزش در انتهای هر جلسه از کمپرس یخ به مدت 20 دقیقه در ناحیه شانه استفاده می‌شد.
فاز اول
هدف این فاز کسب محدوده حرکتی بدون درد در حرکت‌های غیر فعال (پاسیو) شانه بود که شامل ورزش‌های زیر بود.
-تمرینات ایزومتریک فلکسیون، ابداکسیون، اکسترنال روتاسیون، اینترنال روتاسیون و اکستانسیون شانه؛ هر یک از این تمرینات روزانه 10 تا 15 تکرار انجام می‌شد که هر انقباض ایزومتریک هم بین15 تا 20 ثانیه نگهداشته می‌شد
-تمرینات افزایش دامنه حرکتی شانه به شکل غیر فعال و فعال با کمک در دامنه فلکسیون، ابداکسیون، اکسترنال روتاسیون، اینترنال روتاسیون و اکستانسیون و همین‌طور ورزش پاندولی شانه روزانه با تکرار 20 بار در روز انجام می‌شد
-ورزش‌های کششی عضلات فلکسور، اکستنسور و لترال گردن، و همین‌طور کششی کپسول خلفی شانه روزانه با تکرار 5 بار انجام می‌شد و هر بار حداقل به مدت 20 ثانیه نگهداشته می‌شد
-ورزش‌های اصلاح‌کننده پوسچر شامل نگهداشتن سر در راستای ستون فقرات گردن و عقب کشیدن اسکاپولا و موقعیت‌دهنده اسکاپولا هر روز با حداقل تکرار 20 بار انجام می‌شد.
فاز دوم
در صورت کسب هدف فاز 1، تمرینات ورزشی فاز 2 با هدف کسب دامنه حرکتی کامل و بدون درد حرکات فعال شانه طبق برنامه زیر آغاز می‌شد. تمرینات شامل این ورزش‌های بودند:
تمرینات افزایش دامنه حرکتی فعال شانه در دامنه فلکسیون، ابداکسیون در پلان اسکاپولا، اکسترنال روتاسیون، اینترنال روتاسیون و اکستانسیون با تکرار 20 بار در روز انجام می‌شد.
ادامه تمرینات ایزومتریک شانه در وضعیت اینترنال روتاسیون و اکسترنال روتاسیون با افزایش زمان حفظ انقباض نسبت به فاز یک ( 30 تا 60 ثانیه در وضعیت انقباض) انجام شد.
ادامه تمرینات کششی عضلات فلکسور، اکستنسور و لترال گردن و تمرین کششی کپسول خلفی شانه هر روز با تکرار 5 بار انجام می‌شد و هر بار به مدت 30 تا 60 ثانیه نگهداشته می‌شد
تمرینات ریتم اسکاپولا شامل Scapular orientation روی توپ تعادلی با فرکانس سه بار در هفته و هر بار 10 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات قدرتی عضلات پری اسکاپولا به‌صورت شنا روی دیوار (هل دادن رو به بالا) در حالتی که شانه اینترنال روتاسیون نداشته باشد، سه بار در هفته و هر بار در 3 ست با تکرار 10 انجام می‌شد. تمرینات قدرتی عضلات دلتویید و بای سپس و تری سپس در دامنه بدون درد نیز سه بار در هفته و هر بار در 3 ست 10 تکرار انجام می‌شد.
فاز سوم
پس از کسب هدف فاز 2، فاز سوم تمرینات طبق برنامه زیر آغاز می‌شدند که هدف آن تقویت عضلات روتاتورکاف و عضلات پری اسکاپولا بود:
تمرین قدرتی عضلات چرخاننده خارجی و چرخاننده داخلی شانه به کمک تراباند در حالی که بازو در کنار بدن بود در فرکانس 3 بار در هفته با 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرین قدرتی Scaption برای تقویت عضله سوپراسپیناتوس در زاویه کمتر از 60 درجه ابداکشن شانه با کمک تراباند در سه روز هفته با شدت 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات قدرتی عضلات بای سپس و تری سپس و دلتویید با افزایش مقاوت نسبت به فاز قبل با 3 ست 12 تکرار سه روز در هفته انجام می‌شد.
تمرینات PNF با الگوی isometric hold relax و isometric contract relax در دامنه حرکتی ابداکشن و فوروارد فلکشن شانه سه روز در هفته با شدت 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات پایدارکننده شانه شامل تمرینات ریتم اسکاپولا بر روی توپ تعادلی و تمرینات قدرتی اسکاپولا (شنا روی دیوار) سه بار در هفته در 3 ست 15 تکرار انجام می شد
فاز چهارم
در صورتی که تمرین قدرتی عضلات چرخاننده خارجی و داخلی شانه و همین طور تمرین Scaption بدون درد انجام می‌شد، تمرینات فاز 4 طبق برنامه زیر آغاز می‌شدند.
تمرین قدرتی عضلات چرخاننده خارجی و چرخاننده داخلی شانه به کمک تراباند در حالی که بازو 90 درجه ابداکت شده بود سه بار در روز در 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرین قدرتی Scaption برای تقویت سوپراسپیناتوس در زاویه بیشتر از 60 درجه ابداکشن شانه با کمک تراباند 3 روز در هفته در 2 ست 15 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات قدرتی اسکاپولا به‌صورت شنا روی دیوار (هل دادن رو به بالا ) روی زمین و همین طور بر روی توپ تعادلی سه بار درهفته در 3 ست 10 تکرار انجام می‌شد.
ادامه تمرینات قدرتی عضلات بای سپس، تری سپس و دلتویید با افزایش مقاومت نسبت به فاز قبل (استفاده از دمبل به جای تراباند) سه روز در هفته در 3 ست 10 تکرار انجام می‌شد.
تمرینات قدرتی عضلات رترکتور اسکاپولا مانند Bent Over Rows و Revers Fly و تمرین قدرتی اکستنشن شانه در سه ست 12 تکرار در سه روز از هفته انجام می‌شدند.
ادامه انجام تمرینات اصلاح پوسچر و تمرینات کششی کپسول خلفی روزانه با تکرار 20 تا 30 بار انجام می‌شدند.
ادامه تمرینات PNF با الگوی isometric hold relax و isometric contract relax در دامنه حرکتی ابداکشن و فوروارد فلکشن شانه، سه روز در هفته با شدت 3 ست 15 تکرا انجام می‌شد.
در طول اجرای پروتکل ورزشی، تمرینات قدرتی ابتدا با کمک تراباند آغاز می‌شدند و سپس به وزنه 1 تا 1/5 کیلوگرم تغییر داده می‌شدند و بر اساس توان و تحمل فرد میزان مقاومت افزایش داده می‌شد.
پیامدها و ابزار اندازه‌گیری
پیامد اولیه درد و دامنه حرکتی شانه بود. درد بر اساس معیار سنجش درد دیداری سنجیده شد. نمره دهی از صفر تا 10 بود که نمره صفر وضعیت بدون درد را و نمره 10 حداکثر درد را نشان می‌داد.
دامنه حرکتی شانه در وضعیت فلکسیون، ابداکسیون، اینترنال و اکسترنال روتاسیون واکستانسیون با کمک گونیومتر ارزیابی شد.
پیامد ثانویه، عملکرد بیماران بود که به وسیله دو پرسش‌نامه ناتوانی‌های بازو، شانه و دست و WORC ارزیابی شد. هر دو پرسش‌نامه دارای روایی و اعتبار کافی در ایران بودند [17, 18]. پرسش‌نامه WORC عملکرد فرد را در 5 آیتم ( علائم فیزیکی، ورزش، کار، فعالیت‌های روزمره زندگی و روحیه و هیجانات) ارزیابی می‌کرد. هر چقدر نمره کل سؤالات این پرسش‌نامه به عدد 100 نزدیک‌تر بود وضعیت شانه بهتر بود .
در پرسش‌نامه ناتوانی‌های بازو، شانه و دست میزان توانایی افراد در انجام فعالیت‌های مختلف مانند حمل وسایل، انجام فعالیت‌های بالای سر، چرخاندن کلید، نوشتن و بسیاری دیگر از فعالیت‌های معمول زندگی در طول یک هفته گذشته ارزیابی می‌شد و نمره بین صفر تا 100 محاسبه می‌شد که هر چقدر عدد به 100 نزدیک‌تر بود، وضعیت بیمار بدتر بود.
پیامد‌های مطالعه در تمام مراحل توسط یکی از محققین (مؤلف اول) انجام شد که پس از گذراندن کارگاه روش‌های ارزیابی بیماران مبتلا به بیماری‌های شانه موفق به کسب گواهی دوره شده بود و تجربه 4 ساله در انجام ارزیابی و معاینه فیزیکی شانه داشت. داده‌های مربوط به همه متغیرها قبل از آغاز درمان و همین طور 6 ، 12 و 24 هفته پس از آغاز درمان ثبت شدند.
تحلیل آماری
توزیع داده‌های کمی با استفاده از آزمون کولموگروف-اسمیرنف انجام شد. برای مقایسه متغیر درد که توزیع نرمال داشت از روش آنالیز واریانس با اندازه گیری مکرر استفاده شد و در متغیرهای دامنه حرکتی و عملکرد که توزیع غیر نرمال داشتند از آزمون غیر پارامتریک ویلکاکسون استفاده شد. سطح معناداری برابر با 0/05 درنظر گرفته شد و تحلیل آماری با استفاده از نسخه 22 نرم‌افزار SPSS انجام شد. برای محاسبه حجم نمونه با توجه به طرح آنالیز که اندازه‌گیری مکرر بود، با استفاده از فرمول حجم نمونه و بر اساس مطالعات قبلی که اثر ورزش درمانی را در درد شانه بررسی کرده بودند [13] و دارای effect size =0/4 بودند، حجم نمونه 22 نفر به دست آمد که با احتساب 20 درصد ریزش در زمان‌های پیگیری درنهایت 26 نفر محاسبه شد.
یافته‌ها
در ابتدای مطالعه، 50 نفر توسط محقق بررسی شدند که از بین آن ها فقط 30 نفر شرایط ورود به مطالعه را داشتند. 4 بیمار به دلیل عدم کنترل درد از هفته دوم از ادامه درمان منصرف شدند. از 26 نفری که ورزش درمانی را کامل کردند نیز 2 نفر به دلیل عدم مراجعه در پیگیری آخر مورد آنالیز قرار نگرفتند. از این 24 نفر، 23 نفر زن بودند (88/4 درصد). میانگین گروه سنی افراد 51/5 سال بود. اطلاعات جمعیت‌شناختی افراد در جدول شماره 1 آورده شده است.
نتایج مطالعه حاکی از این بود که میانگین متغیر درد قبل از مداخله 8±0/1 بود که در پایان مطالعه در ماه ششم به 3±0/1 کاهش پیدا کرده بود. این مقدار از نظر آماری تفاوت معناداری داشت (0/001>P). متغیر کارکرد و توانایی افراد نیز بر اساس پرسش‌نامه WORC قبل از مداخله 46/5±3/4 بود که در پایان ماه ششم به 3/4±78/2 رسیده بود، تفاوت آماری معناداری است (0/001>P). نتایج این متغیر بر اساس متغیر پرسش‌نامه ناتوانی‌های بازو، شانه و دست نیز قبل از مداخله 1/2±48/5 بود که در پایان ماه ششم به 1/5±27/2 رسیده بود که دارای بهبودی قابل ملاحظه‌ای بوده و از نظر آماری معنادار بود (0/001>P). در مقایسه متغیر مربوط به دامنه حرکتی نیز در هر پنج جهت، نتایج پایان ماه ششم با قبل از مداخله تفاوت چشمگیری داشتند که از نظر آماری معنادار بودند (0/001>P) ( جدول شماره 2).
بر اساس یافته‌ها زمان نیز نقش مهمی در تأثیرگذاری ورزش داشت. همه متغیرها با گذشت زمان نسبت به مرحله قبل بهتر می‌شدند و تفاوت معناداری با قبل از مداخله داشتند (جدول شماره 2).
بحث
هدف از انجام این مطالعه بررسی اثر تمرینات ورزشی را در درمان تاندینوپاتی روتاتور کاف و همین طور پارگی نسبی این تاندون‌ها بود. شیوع آسیب روتاتور کاف در بالاتر از 40 سال با افزایش سن افزایش پیدا می‌کند و درمان آن به یکی از چالش‌های بزرگ متخصصین مربوطه و همین‌طور بیمار تبدیل می‌شود. عود پارگی و عدم تمایل بیماران از انتخاب روش جراحی به‌عنوان قدم اول منجر به این شده است که متخصصین و محققین در زمینه تأثیر روش‌های حمایتی مانند ورزش درمانی در کنترل این آسیب بررسی‌های متعددی انجام دهند.
نتایج این مطالعه نشان داد انجام 12 هفته تمرینات ورزشی، درد ناشی از تاندینوپاتی و پارگی نسبی روتاتور کاف را به مقدار قابل توجهی کاهش داد و دامنه حرکتی مفصل شانه را در تمام وضعیت‌ها افزایش داد. علاوه بر این، کارکرد و توانایی افراد نیز به‌طور واضح بهبود پیدا کرد.
بررسی شواهد و منابع موجود نشان می‌دهد با وجودی که دستورالعمل منتشر شده از سوی انجمن ارتوپدی آمریکا در سال 2012 [19] به‌صراحت اعلام کرده بود که شواهد قانع‌کننده و قابل نتیجه‌گیری وجود ندارد که اثر ورزش درمانی را در درمان بیماری‌های روتاتور کاف تأیید کند، اما در سال های اخیر تمایل متخصصین به استفاده از تمرینات ورزشی در بیماران مبتلا به پارگی روتاتور کاف افزایش واضحی پیدا کرده است. دلیل این امر می‌تواند این باشد که نتایج به دست آمده از جراحی پارگی‌های روتاتور کاف و میزان شکست جراحی و مقایسه وضعیت بیمارانی که جراحی کرده‌اند با بیمارانی که جراحی نکرده‌اند [20, 21, 22]، همواره دو راهی انتخاب بین ورزش درمانی و جراحی را مطرح کرده و این موضوع را به یکی از چالش‌های بزرگ درمان این بیماران تبدیل کرده است.
بررسی منابع نشان داد بعضی از مطالعات، انتخاب ورزش درمانی را به وجود چند فاکتور موکول کرده‌اند که از بین آن‌ها می‌توان به سن بیمار، شدت و حاد و مزمن بودن پارگی و فعال بودن بیمار اشاره کرد [23]. در مطالعه کتولا و همکاران نیز ورزش درمانی به عنوان قدم اول درمان در پارگی و التهاب تاندون های روتاتور کاف معرفی شده است [24]. موضوعی که محققین را واداشت که چنین مطالعه‌ای را انجام دهند این بود که تجربه نشان داده بود استقبال جراحان و بیماران ایرانی از ورزش درمانی کمتر از حد مورد انتظار است. از سوی دیگر، نگرانی از تشدید درد یا افزایش پارگی تاندون ناشی از انجام ورزش تمایل بیماران به انجام ورزش را کاهش داده است، اما از طرفی هم شاهد این هستیم که علی‌رغم استقبال و تبعیت کم در این بیماران در شرایطی که درمان جراحی به بیمار پیشنهاد می‌شود، همین گروه از بیماران ترجیح می‌دهند ابتدا روش‌های درمانی غیر از جراحی را امتحان کنند و در صورت عدم موفقیت هر کدام از این روش‌های حمایتی، زیر بار درمان جراحی بروند. بنابراین، بسیار شاهد هستیم که تعداد زیادی از بیماران نه درمان جراحی را انتخاب می‌کنند و نه از ورزش درمانی نسخه کاملی دریافت می‌کنند که بتواند به‌عنوان یک درمان مؤثر برای آن‌ها باشد. در این مطالعه سعی شد اثربخشی یک پروتکل ورزشی کامل و ساده که به راحتی در منزل قابل انجام است و هزینه بسیار کمی دارد در کنار تبعیت بیماران از انجام ورزش بررسی شود. نتایج نشان داد با وجودی که 25 درصد بیماران دچار پارگی نسبی تاندون بودند، بر خلاف پیش آگهی محققین تبعیت بسیار بالایی از انجام ورزش داشتند که هم تراز همکاری بیمارانی که مبتلا به تاندینوپاتی بودند، تفاوتی نداشت. با وجودی که به بیماران هیچ مدالیتی دیگر ضد التهاب یا ضد درد به جز یخ در انتهای هر جلسه ورزشی، داده نمی شد، همکاری در انجام ورزش درمانی خیلی خوب بود که شاید به دلیل کنترل التهاب ناشی از یخ و یا انگیزه آن‌ها از انجام سه ماه ورزش درمانی به قیمت رهایی از زیر بار رفتن جراحی شانه بود؛ یا این که شاید انجام یک جلسه ورزش تحت‌نظر متخصص در هر هفته تا پایان درمان نقش مؤثری در همکاری بیماران داشت. بدین ترتیب، به نظر مؤلفین در مواردی که جراحی اندیکاسیون خیلی قطعی و محکمی ندارد و درمان اولیه فوری نیست مانند مواقعی که بیماران سن بالا دارند و یا در صورت مزمن بودن پارگی، ورزش درمانی می‌تواند به‌عنوان قدم اول درمان به بیمار معرفی شود. بر اساس یافته‌های مطالعه حاضر حتی بدون نیاز به استفاده از سایر مدالیتی‌های ضد درد یا التهاب که معمولاً تحمیل‌کننده عوارض جسمی، مالی و اجتماعی است ،می‌توان ورزش درمانی را در وهله اول به بیمار معرفی کرد.
با توجه به اینکه بیماران در طول درمان از روش درمانی دیگری برای کنترل درد استفاده نمی کردند، بنابراین کاهش دردی را که در مطالعه ما مشاهده شد به اثر ورزش و همین طور گرم کردن قبل از ورزش و یخ گذاشتن بعد از ورزش می‌توان نسبت داد. بیشترین میزان بهبودی درد در 6 هفته اول از شروع مطالعه بود که ورزش‌های ایزومتریک و دامنه حرکتی انجام می‌شدند و در زمان‌های پیگیری تا 24 هفته که ورزش‌های قدرتی انجام می‌شدند درد به مقدار کمتر از 6 هفته اول کاهش پیدا می‌کرد. این یافته در تأیید اثر ضد دردی تمرینات ایزومتریک در تاندنیت است که قبلاً در مطالعات ثابت شده است [25]. مطالعاتی که در زمینه ورزش درمانی انجام شده‌اند، معمولاً زمان 6 تا 12 هفته را برای شروع اثر ورزش‌های قدرتی اعلام کرده‌اند [26 ،1].
نتایج دو مطالعه مروری نظام‌مند نشان داده است تمرینات ورزشی تقویت‌کننده عضلات اطراف شانه در کاهش درد به صورت کوتاه مدت (12-6 هفته) تأثیر مثبت دارد [27, 28 ,23]. درصورتی که نتایج مطالعه حاضر نشان داد میزان درد بیمار در ماه 6 پس از درمان به کمترین حد خود رسیده است. بیماران در این مطالعه در فاصله زمانی 12 تا 24 هفته ورزش تحت نظارت را انجام نمی‌دادند، اما به آن‌ها تأکید شده بود که ورزش در منزل را با همان الگوی قبل ادامه دهند. بنابراین، دوام تأثیر ورزش درمانی تا 6 ماه را شاید بتوان به انجام منظم ورزش در منزل و التهاب کمتر و شدت کمتر پارگی تاندون‌ها نسبت داد. از سوی دیگر، شاید تفاوت در پروتکل‌های ورزشی مطالعه ما با سایر مطالعات به ماندگاری اثر مثبت ورزش مرتبط باشد. مطالعه دیگری نشان داده است درافراد با سندرم گیرافتادگی شانه اثر مثبت ورزش تا 2 سال باقی مانده بود و در مقایسه با جراحی اثر ورزش درمانی برتر بود [30 ،29].
اثر مثبت ورزش در بهبود عملکرد و کارایی را به جز در مطالعه پیش‌رو در مطالعات پیشین نیز می‌توان مشاهده کرد [32 ،31 ،13]. البته مشابهت این نتایج بین این مطالعه و یکی از این مطالعات [13] زیاد بود که به نظر می رسد به دلیل تشابه پروتکل ورزشی استفاده شده در این دو مطالعه باشد که یک برنامه ورزشی ترکیبی شامل ورزش‌های کششی، ورزش‌های قدرتی و ورزش‌های اصلاح پوسچر در گردن، شانه و عضلات اطراف اسکاپولا تجویز شده است.
علی‌رغم محبوبیت تمرینات اکسنتریک در بازتوانی التهاب تاندون‌ها، نتایج یک مطالعه سیستماتیک بر روی 4 مطالعه نشان می‌دهد که با وجود افزایش قدرت تاندون‌های کاف، تغییری در درد و کارکرد بیماران ایجاد نشد [30]. در مطالعه ما نیز به دلیل عدم تفکیک تمرینات فقط می‌توان به اثر مثبت ترکیب تمرینات اکسنتریک و کانسنتریک در بهبودی اشاره کرد.
با توجه به اینکه تمرینات ورزشی افزایش‌دهنده دامنه حرکتی منجر به بهبود محدوده حرکتی مفصل شانه در تمام جهات شدند، بنابراین بهبود کارکرد افراد را می‌توان به اثر مثبت این تمرینات در بهبود دامنه حرکتی نسبت داد. در برخی از مطالعات مشاهده شده است با وجود بهبودی درد و کارکرد فقط دامنه ابداکسیون بهتر شده است که شاید به علت محدود بودن تمرینات ورزشی در اکثر مطالعات باشد [33].
نتیجه‌گیری
پروتکل ترکیبی تمرینات ورزش‌های قدرتی، کششی، پایدارکننده دینامیک و اصلاح‌کننده پوسچر به مدت 12 هفته منجر به بهبودی درد، دامنه حرکتی و کارکرد بیماران مبتلا به تاندنیت و پارگی نسبی روتاتور کاف شانه شد که این اثرات تا 24 هفته پس از شروع درمان پایدار بودند.
محدودیت اصلی مطالعه ما تعداد کم نمونه برای بررسی اثر تمرینات ورزشی بود که ناشی از این بود که این مطالعه یک قسمت از مطالعه بزرگتری بود که در زمینه روش‌های غیر جراحی درمان آسیب‌های روتاتور کاف انجام می‌شد. همین‌طور دوره پیگیری کوتاه مدت بیماران به علت پاندمی کووید-19 را می‌توان محدودیت دیگر مطالعه دانست. همین‌طور پیشنهاد می‌شود که در مطالعات آتی اثر ورزش درمانی در هر یک از آسیب‌های روتاتور کاف مانند پارگی کامل یا نسبی به صورت جداگانه بررسی شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
طرح این مقاله در سامانه کارآزمایی بالینی ایران با کد IRCT20100718004409N13 ثبت شده است. طی انجام این پژوهش از همه بیماران برای شرکت در مطالعه رضایت نامه کتبی دریافت شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دستیاری تخصصی حمیدرضا جنیدی جعفری (نویسنده اول) در گروه پزشکی ورزشی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران است. حامی مالی این طرح معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی ایران بوده است.
مشارکت نویسندگان
ایده و نظارت بر اجرای کار: آذر معزی و پریسا نجاتی؛ اجرای پژوهش و نمونه گیری: حمیدرضا جنیدی و پریسا نجاتی؛ تحلیل داده‌ها: احمد نظری و حمیدرضا جنیدی؛ نگارش متن: پریسا نجاتی و حمیدرضا جنیدی؛ بازبینی متن: آذر معزی و احمد نظری.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
References
1.Dubé MO, Desmeules F, Lewis J, Roy JS. Rotator cuff-related shoulder pain: Does the type of exercise influence the outcomes? Protocol of a randomized controlled trial. BMJ Open. 2020; 10(11):e039976. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-039976
2.Bhattacharyya R, Edwards K, Wallace AW. Does arthroscopic sub-acromial decompression really work for sub-acromial impingement syndrome: A cohort study. BMC Musculoskeletal Disord. 2014; 15:324. [DOI:10.1186/1471-2474-15-324] [PMID] [PMCID]
3.Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review. J Hand Ther. 2004; 17(2):152-64. [DOI:10.1197/j.jht.2004.02.004] [PMID]
4.Kelly SM, Wrightson PA, Meads CA. Clinical outcomes of exercise in the management of subacromial impingement syndrome: A systematic review. Clin Rehabil. 2010; 24(2):99-109. [DOI:10.1177/0269215509342336] [PMID]
5.Nejati P, Ghahremaninia A, Mzaherinezhad A. [The effect of Platelet-Rich Plasma (PRP) on improvement in pain and symptoms of sShoulder subacromial Impingement syndrome (Persian)]. J Arak Univ Med Sci. 2015; 18(5):97-105. http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-3413-en.html
6.Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18(1):138-60. [DOI:10.1016/j.jse.2008.06.004] [PMID]
7.Anisworth R, Lewis JS. Exercise therapy for the conservative management of full thickness tears of the rotator cuff: A systematic review. Br J Sports Med. 2007; 41(4):200-10. [DOI:10.1136/bjsm.2006.032524] [PMID] [PMCID]
8.Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturrock B. Exercise for rotator cuff tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy. 2012; 98(2):101-9. [DOI:10.1016/j.physio.2011.08.002] [PMID]
9.Heers G, Anders S, Werther M, Lerch K, Hedtmann A, Grifka J. [Efficacy of home exercises for symptomatic rotator cuff tears in correlation to the size of the defect (German)]. Sportverletz Sportschaden. 2005; 19(1):22-7. [DOI:10.1055/s-2004-813883] [PMID]
10.Nejati P, Akbari F. Exercise therapy for total tear of rotator cuff: A case report. Asian J Sports Med. 2014; 5(1):67-70.. [DOI:10.5812/asjsm.34236] [PMID] [PMCID]
11.Jeanfavre M, Husted S, Leff G. Exercise therapy in the non-operative treatment of full-thickness rotator cuff tears: A systematic review. Int J Sports Phys Ther. 2018; 13(3):335-78. [DOI:10.26603/ijspt20180335] [PMID] [PMCID]
12.Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: An evidence-based review. Br J Sports Med. 2010; 44(5):319-27. [DOI:10.1136/bjsm.2009.058875] [PMID]
13.Nejati P, Ghahremaninia A, Naderi F, Gharibzadeh S, Mazaherinezhad A. Treatment of subacromial impingement syndrome: Platelet-Rich Plasma or exercise therapy? A randomized controlled trial. Orthop J Sports Med. 2017; 19(5):2325967117702366. [DOI:10.1177/2325967117702366] [PMID] [PMCID]
14.Page MJ, Green S, McBain B, Surace SJ, Deitch J, Lyttle N, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016(6):CD012224. [DOI:10.1002/14651858.CD012224] [PMID]
15.Desmeules F, Boudreault J, Dionne CE, Frémont P, Lowry V, MacDermid JC, et al. Efficacy of exercise therapy in workers with rotator cuff tendinopathy: A systematic review. J Occup Health. 2016; 58(5):389-403. [DOI:10.1539/joh.15-0103-RA] [PMID] [PMCID]
16.Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Cereceda-Muriel C, Álvarez-Bueno C, Martínez-Vizcaíno V, Cavero-Redondo I. Effect of supervised physiotherapy versus home exercise program in patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport. 2020; 41:34-42. [DOI:10.1016/j.ptsp.2019.11.003] [PMID]
17.Mousavi SJ, Parnianpour M, Abedi M, Askary-Ashtiani A, Karimi A, Khorsandi A, et al. Cultural adaptation and validation of the Persian version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) outcome measure. Clin Rehabil. 2008; 22(8):749-57. [DOI:10.1177/0269215508085821] [PMID]
18.Mousavi SJ, Hadian MR, Abedi M, Montazeri A. Translation and validation study of the Persian version of the Western Ontario Rotator Cuff Index. Clin Rheumatol. 2009; 28(3):293-9. [DOI:10.1007/s10067-008-1042-6] [PMID]
19.Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, Burks RT, Flatow EL, Green A, et al. Optimizing the management of rotator cuff problems. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19(6):368-79. https://journals.lww.com/jaaos/Fulltext/2011/06000/optimizing_the_management_of_rotator_cuff_problems.7.aspx
20.Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: A multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013; 22(10):1371-9. [DOI:10.1016/j.jse.2013.01.026] [PMID] [PMCID]
21.Goldberg BA, Nowinski RJ, Matsen 3rd FA. Outcome of non-operative management of full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 2001; (382):99-107. [DOI:10.1097/00003086-200101000-00015] [PMID]
22.Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T, et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomized controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J. 2014; 96-B(1):75-81. [DOI:10.1302/0301-620X.96B1.32168] [PMID]
23.Edwards P, Ebert J, Joss B, Bhabra G, Ackland T, Wang A. Exercise rehabilitation In the non-operative management of rotator cuff tears: A review of the literature. Int J Sports Phys Ther. 2016; 11(2):279-301. [PMID]
24.Ketola S, Lehtinen J, Elo P, Kortelainen S, Huhtala H, Arnala I. No difference in long-term development of rotator cuff rupture and muscle volumes in impingement patients with or without decompression. Acta Orthop. 2016; 87(4):351-5. [DOI:10.1080/17453674.2016.1177780] [PMID] [PMCID]
25.Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015; 49(19):1277-83. [DOI:10.1136/bjsports-2014-094386] [PMID]
26.Di Lorenzo L, Pappagallo M, Gimigliano R, Palmieri E, Saviano E, Bello A, et al. Pain relief in early rehabilitation of rotator cuff tendinitis: Any role for indirect suprascapular nerve block? Eura Medicophys. 2006; 42(3):195-204. [PMID]
27.Michaleff ZA, Kamper SJ. PEDro systematic review update: the effectiveness of physiotherapy exercises in subacromical impingement syndrome. Br J Sports Med. 2013; 47(14):927-8. [DOI:10.1136/bjsports-2013-092750] [PMID]
28.Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP, Basford JR, Finch MB, Pendleton A, et al. The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2012; 42(3):297-316. [DOI:10.1016/j.semarthrit.2012.03.015] [PMID]
29.Brox, JI, Gjengedal, E, Uppheim G, Bøhmer A.S, Brevik, JI, Ljunggren AE, et al. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): A prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 212-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 1999; 8(2):102-11. [DOI:10.1016/S1058-2746(99)90001-0]
30.Macías-Hernández SI, Pérez-Ramírez LE. [Eccentric strength training for the rotator cuff tendinopathies with subacromial impingement. Current evidence (Spanish)]. Cir Cir. 2015; 83(1):74-80. [DOI:10.1016/j.circir.2015.04.029] [PMID]
31.Camargo PR, AvilaM A, Alburquerque-Sendín F, Asso NA, Hashimoto LH, Salvini TF. Eccentric training for shoulder abductors improves pain, function and isokinetic performance in subjects with shoulder impingement syndrome: A case series. Rev Bras Fisioter. 2012; 16(1):74-83. [DOI:10.1590/S1413-35552012000100013] [PMID]
32.Tate AR, Mcclure PW, Young IA, Salvatori R, Michener LA. Comprehensive impairment-based exercise and manual therapy intervention for patients with subacromial impingement syndrome: A case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2010; 40(8):474-93. [DOI:10.2519/jospt.2010.3223] [PMID]
2.Bhattacharyya R, Edwards K, Wallace AW. Does arthroscopic sub-acromial decompression really work for sub-acromial impingement syndrome: A cohort study. BMC Musculoskeletal Disord. 2014; 15:324. [DOI:10.1186/1471-2474-15-324] [PMID] [PMCID]
3.Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review. J Hand Ther. 2004; 17(2):152-64. [DOI:10.1197/j.jht.2004.02.004] [PMID]
4.Kelly SM, Wrightson PA, Meads CA. Clinical outcomes of exercise in the management of subacromial impingement syndrome: A systematic review. Clin Rehabil. 2010; 24(2):99-109. [DOI:10.1177/0269215509342336] [PMID]
5.Nejati P, Ghahremaninia A, Mzaherinezhad A. [The effect of Platelet-Rich Plasma (PRP) on improvement in pain and symptoms of sShoulder subacromial Impingement syndrome (Persian)]. J Arak Univ Med Sci. 2015; 18(5):97-105. http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-3413-en.html
6.Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18(1):138-60. [DOI:10.1016/j.jse.2008.06.004] [PMID]
7.Anisworth R, Lewis JS. Exercise therapy for the conservative management of full thickness tears of the rotator cuff: A systematic review. Br J Sports Med. 2007; 41(4):200-10. [DOI:10.1136/bjsm.2006.032524] [PMID] [PMCID]
8.Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturrock B. Exercise for rotator cuff tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy. 2012; 98(2):101-9. [DOI:10.1016/j.physio.2011.08.002] [PMID]
9.Heers G, Anders S, Werther M, Lerch K, Hedtmann A, Grifka J. [Efficacy of home exercises for symptomatic rotator cuff tears in correlation to the size of the defect (German)]. Sportverletz Sportschaden. 2005; 19(1):22-7. [DOI:10.1055/s-2004-813883] [PMID]
10.Nejati P, Akbari F. Exercise therapy for total tear of rotator cuff: A case report. Asian J Sports Med. 2014; 5(1):67-70.. [DOI:10.5812/asjsm.34236] [PMID] [PMCID]
11.Jeanfavre M, Husted S, Leff G. Exercise therapy in the non-operative treatment of full-thickness rotator cuff tears: A systematic review. Int J Sports Phys Ther. 2018; 13(3):335-78. [DOI:10.26603/ijspt20180335] [PMID] [PMCID]
12.Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: An evidence-based review. Br J Sports Med. 2010; 44(5):319-27. [DOI:10.1136/bjsm.2009.058875] [PMID]
13.Nejati P, Ghahremaninia A, Naderi F, Gharibzadeh S, Mazaherinezhad A. Treatment of subacromial impingement syndrome: Platelet-Rich Plasma or exercise therapy? A randomized controlled trial. Orthop J Sports Med. 2017; 19(5):2325967117702366. [DOI:10.1177/2325967117702366] [PMID] [PMCID]
14.Page MJ, Green S, McBain B, Surace SJ, Deitch J, Lyttle N, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016(6):CD012224. [DOI:10.1002/14651858.CD012224] [PMID]
15.Desmeules F, Boudreault J, Dionne CE, Frémont P, Lowry V, MacDermid JC, et al. Efficacy of exercise therapy in workers with rotator cuff tendinopathy: A systematic review. J Occup Health. 2016; 58(5):389-403. [DOI:10.1539/joh.15-0103-RA] [PMID] [PMCID]
16.Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Cereceda-Muriel C, Álvarez-Bueno C, Martínez-Vizcaíno V, Cavero-Redondo I. Effect of supervised physiotherapy versus home exercise program in patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport. 2020; 41:34-42. [DOI:10.1016/j.ptsp.2019.11.003] [PMID]
17.Mousavi SJ, Parnianpour M, Abedi M, Askary-Ashtiani A, Karimi A, Khorsandi A, et al. Cultural adaptation and validation of the Persian version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) outcome measure. Clin Rehabil. 2008; 22(8):749-57. [DOI:10.1177/0269215508085821] [PMID]
18.Mousavi SJ, Hadian MR, Abedi M, Montazeri A. Translation and validation study of the Persian version of the Western Ontario Rotator Cuff Index. Clin Rheumatol. 2009; 28(3):293-9. [DOI:10.1007/s10067-008-1042-6] [PMID]
19.Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, Burks RT, Flatow EL, Green A, et al. Optimizing the management of rotator cuff problems. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19(6):368-79. https://journals.lww.com/jaaos/Fulltext/2011/06000/optimizing_the_management_of_rotator_cuff_problems.7.aspx
20.Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: A multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013; 22(10):1371-9. [DOI:10.1016/j.jse.2013.01.026] [PMID] [PMCID]
21.Goldberg BA, Nowinski RJ, Matsen 3rd FA. Outcome of non-operative management of full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 2001; (382):99-107. [DOI:10.1097/00003086-200101000-00015] [PMID]
22.Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T, et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomized controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J. 2014; 96-B(1):75-81. [DOI:10.1302/0301-620X.96B1.32168] [PMID]
23.Edwards P, Ebert J, Joss B, Bhabra G, Ackland T, Wang A. Exercise rehabilitation In the non-operative management of rotator cuff tears: A review of the literature. Int J Sports Phys Ther. 2016; 11(2):279-301. [PMID]
24.Ketola S, Lehtinen J, Elo P, Kortelainen S, Huhtala H, Arnala I. No difference in long-term development of rotator cuff rupture and muscle volumes in impingement patients with or without decompression. Acta Orthop. 2016; 87(4):351-5. [DOI:10.1080/17453674.2016.1177780] [PMID] [PMCID]
25.Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015; 49(19):1277-83. [DOI:10.1136/bjsports-2014-094386] [PMID]
26.Di Lorenzo L, Pappagallo M, Gimigliano R, Palmieri E, Saviano E, Bello A, et al. Pain relief in early rehabilitation of rotator cuff tendinitis: Any role for indirect suprascapular nerve block? Eura Medicophys. 2006; 42(3):195-204. [PMID]
27.Michaleff ZA, Kamper SJ. PEDro systematic review update: the effectiveness of physiotherapy exercises in subacromical impingement syndrome. Br J Sports Med. 2013; 47(14):927-8. [DOI:10.1136/bjsports-2013-092750] [PMID]
28.Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP, Basford JR, Finch MB, Pendleton A, et al. The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2012; 42(3):297-316. [DOI:10.1016/j.semarthrit.2012.03.015] [PMID]
29.Brox, JI, Gjengedal, E, Uppheim G, Bøhmer A.S, Brevik, JI, Ljunggren AE, et al. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): A prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 212-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 1999; 8(2):102-11. [DOI:10.1016/S1058-2746(99)90001-0]
30.Macías-Hernández SI, Pérez-Ramírez LE. [Eccentric strength training for the rotator cuff tendinopathies with subacromial impingement. Current evidence (Spanish)]. Cir Cir. 2015; 83(1):74-80. [DOI:10.1016/j.circir.2015.04.029] [PMID]
31.Camargo PR, AvilaM A, Alburquerque-Sendín F, Asso NA, Hashimoto LH, Salvini TF. Eccentric training for shoulder abductors improves pain, function and isokinetic performance in subjects with shoulder impingement syndrome: A case series. Rev Bras Fisioter. 2012; 16(1):74-83. [DOI:10.1590/S1413-35552012000100013] [PMID]
32.Tate AR, Mcclure PW, Young IA, Salvatori R, Michener LA. Comprehensive impairment-based exercise and manual therapy intervention for patients with subacromial impingement syndrome: A case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2010; 40(8):474-93. [DOI:10.2519/jospt.2010.3223] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
