fa سندرم نفروتیک در کودکان مبتلا به این بیماری اطفال Pediatrics نامه به سردبیر Editorial <div style="text-align: justify;"><strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">سندرم نفروتیک </span></span></strong><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">سندرم نفروتیک به عنوان تظاهری از بیماری گلومرولی به صورت پروتئینوری در حد نفروتیک و تریاد هیپوآلبومینمی، ادم، هیپرلیپیدمی و از دست دادن پروتئین در ادرار به میزان بالا شناخته می‌شود. پروتئینوری در حد نفروتیک به صورت دفع پروتئین بیش از 40 میلی</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">گرم به ازای هر مترمربع وزن بدن در ساعت یا نسبت پروتئین به کراتینین بیش از 3-2 به 1 در اولین نمونه ادرار صبحگاهی تعریف می‌شود. بروز سالیانه‌ی آن در بیشتر کشورهای غربی 2 تا 3 مورد به ازای هر 100000 کودک در سال است و در کشورهای توسعه نیافته غالباً به دلیل مالاریا میزان آن بالاتر است </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(1)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">. یافته</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های جدید در این زمینه اغلب درباره درمان بوده است که در ادامه مورد ارزیابی و بررسی قرار گرفته</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">اند.</span></span><br> <a name="_Toc432243397"><strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">اتیولوژی</span></span></strong></a><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">اکثر مبتلایان سندرم نفروتیک به فرم اولیه یا ایدیوپاتیک آن مبتلا هستند. سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک همراه با صدمات گلومرولی شامل بیماری با حداقل تغییرات (شایع‌ترین) گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال، گلومرولونفریت ممبرانوپرولیفراتیو، نفروپاتی ممبرانو و پرولیفراسیون منتشر مزانشیال هستند. این اتیولوژی‌ها توزیع سنی متفاوتی دارند. سندرم نفروتیک هم‌چنین می</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">تواند یک آسیب ثانویه به بیماری</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">ها‌ی سیستمیکی چون لوپوس اریتماتو، هنوخ شوئن لاین پورپورا، بدخیمی (لنفوم و لوکمی) و عفونت‌ها (هپاتیت، </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">HIV</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> و مالاریا) باشد </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(2)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">. </span></span><br> <a name="_Toc432243398"><strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">پاتوفیزیولوژی</span></span></strong></a><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">اختلال زمینه‌ای در سندرم نفروتیک به صورت افزایش نفوذپذیری دیواره‌ی مویرگی گلومرولی است و به پروتئینوری ماسیو و هیپوالبومینمی منجر می‌شود. افاسمان وسیع زواید پایی پدوسیت‌ها در بیوپسی (علامت بارز سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک) نقش محوری پدوسیت‌ها را مطرح می‌کند. سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک با اختلالات پیچیده‌ای در سیستم ایمنی به ویژه ایمنی وابسته به سلول </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">T</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> همراهی دارد. در گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال، فاکتوری درپلاسما که احتمالاً از گروهی از لنفوسیت‌های فعال</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">شده تولید می‌شود، مسئول افزایش نفوذپذیری دیواره‌ی مویرگی است. از طرف دیگر، جهش‌هایی در پروتئین‌های پدوسیتی (پدوسین و آلفا الکتین 4) و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">MYH4</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> (ژن پدوسیت) با گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال همراهی دارند. سایر جهش‌ها در سندرم نفروتیک وابسته به استروئید در ژن‌های </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">NPHS2</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> (پدوسین) و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">WT1</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">، سایر اجزاء دستگاه تصفیه گلوومرولی مثل شیارهای سوراخ‌دار شامل نفرین، </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">NEPH1</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> و پروتئین وابسته به </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">CD2</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> اتفاق می‌افتد </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(3)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">. </span></span><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">در وضعیت نفروتیک به دو دلیل سطح سرمی لیپید (کلسترول و تری گلیسریدها) افزایش یافته است. سنتز جنرالیزه هیپوآلبومینمی موجب افزایش پروتئین‌ها از جمله لیپوپروتئین‌ها در کبد می‌شود. دلیل افزایش فاکتورهای انعقادی و متعاقباً افزایش ریسک ترومبوز نیز همین مطلب است. به علاوه، کاتابولیسم لیپید نیز در نتیجه‌ی کاهش سطح لیپوپروتئین لیپاز وابسته به افزایش دفع ادراری این آنزیم رو به کاهش گذاشته است. مبتلایان به سندرم نفروتیک تحت خطر ابتلا به عفونت‌ها (سپسیس، پریتونیت، پیلونفریت) خصوصاً با ارگانیسم‌های کپسولداری چون استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلوآنزا هستند. دلیل این مسئله از دست رفتن فاکتور کمپلمان </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">C3b</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> و اپسونین‌هایی چون فاکتور </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">B</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> پروپردین و ایمونوگلوبولین‌ها از ادرار است </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(4)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">. </span></span><br> <a name="_Toc432243400"><strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">پاتولوژی</span></span></strong></a><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">در این قسمت اطلاعات جدیدی وجود ندارد که بتواند در این مقاله مورد بحث و ارزیابی قرار بگیرد. در سندرم نفروتیک با حداقل تغییرات (</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">MCNS</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">)، حدود 85 درصد کل موارد سندرم نفروتیک کودکان گلومرول‌ها یا طبیعی بوده یا افزایش مختصری در سلول‌های مزانشریال و ماتریکس نشان می‌دهند. یافته‌های میکروسکوپ ایمونوفلورسانس به طور تیپیک منفی بود. ولی در میکروسکوپ الکترونی افاسمان زواید پایی سلول‌های اپیتلیال به آسانی قابل رؤیت است. میکروسکوپ الکترونی نشان</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">گر افزایش تعداد سلول</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های مزانشیال و ماتریکس در کنار افاسمان زواید پایی سلول</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های اپی تلیال است. قریب به 50 درصد بیماران مبتلا به این نوع آسیب بافتی به درمان کورتیکواستروئید پاسخ می‌دهند. در گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">FSGS</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">) آسیب گلومرولی هم فوکال است. آسیب‌های ثانویه به عفونت </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">HIV</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">، ریفلاکس مثانه به حالب، مصرف تزریقی هروئین و سایر مواد مخدر دیده می‌شود. بیماری در این حالت غالباً پیش</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">رونده است و به درگیری گلومرول‌ها منجر شده و در اکثر مبتلایان باعث بیماری کلیوی مرحله انتهایی (</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">ESRD</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">) می</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">شود </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(5)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">.</span></span><br> <a name="_Toc432243401"><strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">تظاهرات بالینی</span></span></strong></a><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">علایمی چون آنورکسی، تحریک</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">پذیری، درد شکم و اسهال شایع هستند. از مشخصه‌های شایع سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک با تغییرات حداقل، فقدان فشار خون بالا و هماچوری گروس می‌باشد. تشخیص‌های افتراقی در کودک با ادم واضح شامل انتروپاتی از دست</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">دهنده پروتئین، نارسایی کبدی، نارسایی قلبی، گلومرولونفریت حاد یا مزمن و سوء تغذیه پروتئین می‌شود </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(6)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">. تشخیص افتراقی دیگری به جز نفروتیک با حداقل تغییرات بایستی در کودکان زیر یکسال با سابقه‌ی خانوادگی سندرم نفروتیک با حضور یافته‌های خارج کلیوی (چون آرتریت، راش، آنمی) فشار خون بالا یا ادم ریوی، بی‌کفایتی کلیوی حاد یا مزمن و هماچوری واضح مدنظر قرار می‌گیرد </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(5)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">.</span></span><br> <a name="_Toc432243402"><strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">تشخیص</span></span></strong></a><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">در آنالیز ادراری، پروتئینوری در حد 3+ یا 4+ مشاهده ‌شد. در 20 درصد کودکان هماچوری میکروسکوپی وجود دارد. در نمونه ادرار، نسبت پروتئین به کراتینین از 2 و دفع پروتئین ادراری به ازای مترمربع در ساعت از 40 فراتر می‌رود. میزان کراتینین سرم معمولاً طبیعی است، ولی ممکن است در صورت کاهش کارکرد کلیه ناشی از کاهش حجم داخل عروقی به طور غیرطبیعی بالا رود. آلبومین سرم کمتر از 5/2 گرم بر دسی</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">لیتر و سطوح کلسترول و تری گلیسرید سرم بالا است. سطح کمپلمان سرم طبیعی است. در صورت تطابق تظاهرات بیمار با تابلوی بالینی استاندارد سندرم نفروتیک با حداقل تغییرات انجام بیوپسی کلیه مرسوم نیست. آسیب در میکروسکوپ نوری به صورت پرولیفراسیون سلول مزانشیال و اسکارهای سگمنتال دیده می‌شود. در میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مناطق اسکلروز سگمنتال از نظر رنگ پذیری </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">IgM</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">C3</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> مثبت هستند. در میکروسکوپ الکترونی اسکار سگمنتال در کلافه گلومرولی و انسداد لومن مویرگی گلومرولی رؤیت می‌شود </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(7)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">.</span></span><br> <a name="_Toc432243403"><strong><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">درمان</span></span></strong></a><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">در این بخش، ابتدا روش</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های معمول و روتین درمان این بیماران ارزیابی شده و در ادامه روش</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های جدید مورد بحث قرار می</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">گیرند. کودکان با بروز سندرم نفروتیک غیرعارضه‌دار بین 1 تا 8 سالگی احتمالاً به </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">MCNS</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> پاسخ دهنده به استروئید مبتلا هستند و درمان با استروئید را می‌توان در آنان بدون بیوپسی تشخیصی کلیه آغاز کرد. کودکانی با تظاهرات غیرمنطبق با </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">MCNS</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> (هماچوری واضح، فشار خون بالا، نارسایی کلیه، افت کمپلمان سرم، سن زیر یکسال یا بالای 8 سال) را باید قبل از درمان کاندید بیوپسی کلیه کرد. با فرض تشخیص </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">MCNS</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> بایستی (پس از تأیید تست </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">PPD</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> منفی و تجویز واکسن پنوموکوک پلی والان) پردنیزولون را با تک دوز 60 میلی</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">گرم بر مترمربع روزانه (با دوز حداکثر 80 میلی</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">گرم) برای 4 تا 6 هفته پیاپی تجویز کرد </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(8)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">. چنین دوره‌ی درمانی 6 هفته‌ای با استروئید روزانه در مقایسه با دوره‌های کوتاه‌تر درمان روزانه توصیه شده قبلی، منجر به نمودهای واضحاً کمتری می‌شود. قریب 80 تا 90 درصد کودکان طی 3 هفته به درمان استروئیدی پاسخ می‌دهند (بهبود کیفیت، دیورز، ادرار منفی یا مختصر از نظر پروتئین در 3 روز پیاپی). تعداد قابل</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">توجهی از مبتلایان طی 5 هفته‌‌ی اول به درمان پردنیزولون پاسخ می‌دهند </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(9)</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">.</span></span><br> <span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">درباره</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">ی روش</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های جدید درمانی در این بیماران، از داروهایی که در مقالات جدید تاثیر درمانی آن</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">ها بر روی سندرم نفروتیک ارزیابی شده است، اثر متفاوتی مشاهده شده است. از این داروها می</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">توان به رتوکسیماب اشاره کرد که در بیماران متفاوت وابسته به استروئید یا مقاوم به آن استفاده شده و اثرات مفیدی نیز از آن گزارش شده است </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(12-10)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">. از سایر عوامل درمانی که در این دسته از بیماران می</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">توانند مورد استفاده قرار گیرند، می</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">توان به سیکلوسپورین </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(10)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">، ویتامین دی </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(13، 14)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">، کلسیم </span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">(15)</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> و سایر روش</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های جدید در این زمینه اشاره کرد. تمامی این موارد اهمیت توجه به استفاده از روش</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های درمانی جدید در این دسته از بیماران را مشخص می</span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:times new roman,serif;">‌</span></span><span style="font-family:b nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">کند.</span></span><br> &nbsp;</div> <div style="text-align: justify;"><strong>Nephrotic syndrome</strong><br> Nephrotic syndrome is a manifestation of glomerular disease as a proteinuria in the nephrotic and triad of hypoalbuminemia, edema, hyperlipidemia, and high protein in the urine. Nephrotic proteinuria is defined as protein excretion of more than 40 mg/m² of body surface per hour or protein to creatinine ratio of more than 2-3 at the first morning urine sample. Its annual incidence in most western countries is 2-3 cases per 100000 children per year, and in developing countries it is often higher due to malaria (1)<span dir="RTL">.</span> New findings in this area are often about treatment, which are evaluated and reviewed in following.</div> سندرم نفروتیک, تشخیص, درمان Diagnosis, Nephrotic syndrome, Treatment 1 7 http://jams.arakmu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-5193-1&slc_lang=fa&sid=1 Masoud Rezagholizamenjany مسعود رضاقلی ضامنجانی masoudrezagholi074@gmail.com 4600319475328460065956 4600319475328460065956 Yes School of Medicine, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran. دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اراک، اراک، ایران. Parsa Yousefichaijan پارسا یوسفی چایجان parsayousefichaijan@yahoo.com 4600319475328460065957 4600319475328460065957 No Amir Kabir Hospital, Department of Pediatric Nephrology, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran. بیمارستان امیرکبیر، مرکز نفرولوژی اطفال، دانشگاه علوم پزشکی اراک، اراک، ایران.