دوره 21، شماره 5 - ( دوماهنامه مهر و آبان 1397 )
جلد 21 شماره 5 صفحات 6-1 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Sofian M. The Evolution of Hepatitis C Treatment . J Arak Uni Med Sci 2018; 21 (5) :1-6
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-5899-fa.html
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-5899-fa.html
صوفیان معصومه. تحول در درمان هپاتیت سی. مجله دانشگاه علوم پزشكي اراك. 1397; 21 (5) :1-6
گروه عفونی، مرکز تحقیقات بیماری‌های عفونی، دانشگاه علوم پزشکی اراک، اراک، ایران. ، ma_sofian@yahoo.com
چکیده: (53731 مشاهده)
هپاتیت سی یکی از علل مهم بیماری‌های کبدی در جهان است. به نظر می‌رسد هپاتیت سی در سال‌های آتی علت اصلی بیماری‌های کبدی و مرگ ناشی از بیماری‌های کبدی باشد. حدود 71 میلیون نفر در سراسر جهان به هپاتیت سی مزمن مبتلا هستند که البته خیلی از آن‌ها از عفونتشان بی‌اطلاع می‌باشند (1).
در ایران، شیوع بیماری هپاتیت سی به طور متوسط در افراد معمولی کمتر از 5/0 درصد است. شیوع این بیماری به‌طور متوسط در افراد مبتلا به تالاسمی (6/16 درصد)، هموفیلی (54 درصد)، افراد تحت دیالیز (3/8 درصد) و معتادان تزریقی (4/51 درصد) است. بعد از غربال‌گری خون در ایران، هپاتیت سی در افراد هموفیلی، تالاسمی و همودیالیز به‌طور قابل‌ملاحظه کاهش یافت، ولی اعتیاد تزریقی هم‌چنان علت اصلی عفونت در ایران است (2، 3).
ایران کم‌ترین شیوع هپاتیت سی را در بین کشورهای خاور میانه دارد. پاکستان و آذربایجان با شیوع بالای هپاتیت سی همسایه ایران هستند (2).
ریسک فاکتور ابتلا در ایران به‌طور عمده اعتیاد تزریقی می‌باشد. خالکوبی، استفاده از تیغ مشترک، داشتن شرکای جنسی متعدد، هوموسکسوالیتی، دریافت خون و همودیالیز دیگر ریسک فاکتورهای ابتلا هستند (2).
مراقبت‌های بالینی برای بیماران مبتلا به هپاتیت سی به واسطه پیشرفت در فهم پاتوفیزیولوژی بیماری و به خاطر توسعه روش‌های تشخیصی-درمانی و پیش‌گیرانه رشد بسیار خوبی داشته است و ریشه‌کنی تا سال 2030 توسط سازمان بهداشت جهانی مد نظر قرار گرفته است (1، 2).
جهت ریشه‌کنی بیماری، نیاز به غربال‌گری و درمان بیماران است. برای غربال‌گری اولیه از تست الیزا استفاده می‌شود و وجود آنتی‌بادی علیه هپاتیت سی بررسی می‌گردد. از تست‌های تشخیص سریع بیماری (RDT) و بررسی آنتی‌بادی در سرم، پلاسما، خون مویرگی سر انگشتان، خون کامل و بزاق دهان نیز می‌توان برای غربال‌گری اولیه استفاده نمود. در صورت مثبت بودن آزمایش غربال‌گری، تأیید تشخیص با PCR و یاHCV core Ag الزامی است. هرچند آنتی ژن مرکزی حساسیت کم‌تری نسبت به PCR دارد، ولی به جهت هزینه کمتر و حساسیت نسبتا خوب، در حال حاضر اهمیت زیادی یافته است. آزمایش الیزای مثبت و PCR منفی می‌تواند به دلایل ذیل باشد: 1) مثبت کاذب، 2) بیماری خودبه‌خود بهبود یافته، 3) بیمار درمان‌شده و 4) سطوح کم ویروس در خون که قابل تشخیص نبوده است (1).
لازم به ذکر اسـت که علی‌رغم درمان مناسب در فرد و ریشه‌کنی آن در فرد مبتلا ممکن است الیزا تا آخر عمر مثبت باقی بماند. از این‌رو، جهت پیگیری بیماران از PCR و HCV core Ag استفاده می‌شود (1).
هپاتیت سی دارای ژنوتیپ‌های مختلف (1 تا 7) است و در حال حاضر به علت تنوع ژنتیکی آن ساخت واکسن میسر نشده است. ژنوتیپ‌های شایع در ایران 1a و 3a می‌باشد. در صورت تداوم رفتارهای پرخطر در افراد درمان‌شده، احتمال عفونت مکرر با ژنوتیپ‌های مختلف امکان‌پذیر است (4).
غربال‌گری در گروه‌های پرخطر نسبت به غربال‌گری در افراد جامعه ارجح است. در معتادان تزریقی غربال‌گری سالیانه توصیه می‌شود.
در گذشته، درمان با اینترفرون و ریباویرین به مدت 24 تا 48 هفته بود. این درمان علاوه بر پاسخ‌دهی کم و عوارض فراوان هزینه زیادی نیز دربرداشت. در سال 2011، مهارکننده‌های پروتئاز، نسل اول DAAs (تلاپرویر-بوسپرویر) به عنوان داروی سوم به درمان قبلی اضافه شد. این داروها نیز عوارض زیادی مثل راش، آنمی و تداخل دارویی فراوان داشتند. در سال 2013، یک داروی جدید به نام سوفوسبویر برای درمان هپاتیت سی مطرح گردید که باعث کوتاه شدن دوره درمان شد و عوارض کم‌تری نیز در مقایسه با درمان سوم مبتنی بر مهارکننده پروتئاز داشت (5).
در حال حاضر، اساس درمان در ایران سوفوسبویر 400 میلی‌گرمی است که به همراه داروی دوم داکلاتسویر60 میلی‌گرم یا ولپاتسویر در تمام ژنوتیپ‌ها و یا لدی پسویر 90 میلی‌گرم در ژنوتیپ a1 استفاده می‌شود. داروهای ذکر شده به صورت ترکیبی و با اسامی تجاری مختلف در دسترس می‌باشند. درواقع، مصرف یک قرص ترکیبی به مدت 12 هفته در افراد بدون سیروز یا بدون سابقه درمان قبلی در اغلب موارد با بهبودی کامل همراه است. در صورت وجود سیروز جبران‌شده یا سابقه درمان قبلی، مدت درمان 24 هفته می‌باشد و یا ریباویرین به میزان 1000 تا 1200 میلی‌گرم (5 تا 6 قرص 200 میلی‌گرمی) بر اساس وزن بیمار به درمان 12 هفته افزوده می‌شود. بنابراین قبل از درمان، بررسی سیروز ضروری است. برای این موضوع، بیوپسی کبد یا روش غیرتهاجمی فیبرواسکن توصیه می‌شود، اما در صورت قابل اجرا نبودن می‌توان از تعداد پلاکت، سونوگرافی کبد و میزان آنزیم‌های کبدی جهت بررسی وضعیت کبد استفاده نمود (6).
توصیه‌های EASL در مورد درمان هپاتیت سی در سال 2018، داروهای دیگری از دسته DAAs مثل گلیکاپرویر، پیبرنتاسویر، گرازوپرویر و الباتاسویر را نیز برای درمان مطرح می‌نماید. هم‌چنین درمان‌های 8 تا 16 هفته و 28 هفته در موارد خاص آورده شده است. درمان‌های بدون سوفوسبویر نیز در درمان‌های جدید مطرح می‌باشد (1). قبل از درمان بهتر است PCR کمی و ژنوتیپ ویروس تعیین شود. در صورت وجود مشکل در انجام موارد فوق، وجود یک PCR کیفی مثبت بدون تعیین ژنوتیپ برای درمان کفایت دارد و می‌توان از داروهای پان ژنوتیپ استفاده نمود (1، 5). درمان‌های جدید بدون اینترفرون بوده و مشکلات تزریق و عوارض و هزینه ی آن را ندارند. هزینه داروهای جدید برای بیمار نسبتا کم است که عوارض چندانی نیز ندارند (5، 7). هپاتیت سی در حال حاضر به‌صورت بسیار ساده و در اغلب موارد با مصرف فقط یک قرص به مدت 12 هفته قابل درمان می‌باشد و پاسخ درمانی مداوم (SVR، Sustained Viral Response) (منفی ماندن PCR، 12 تا 24 هفته بعد از قطع درمان) در بیش از 90 درصد مبتلایان روی می‌دهد (1، 4).
در افراد مبتلا به سیروز، علی‌رغم SVR پس از درمان قطعی، سونوگرافی کبد و اندازه‌گیری FPα هر 6 ماه برای بررسی کانسر کبد توصیه می‌شود (1).
بهترین استراتژی برای ریشه‌کنی هپاتیت سی، افزایش بیماریابی، درمان مبتلایان و توقف سیکل هپاتیت سی در جامعه است. در حال حاضر، واکسن موثری برای هپاتیت سی وجود ندارد. ترانسفیوژن سالم خون، رعایت موارد بهداشتی در امور پزشکی در بیمارستان و کلینیک‌های سرپایی، افزایش آگاهی مردم در خصوص خطرات خالکوبی، تماس جنسی و اعتیاد تزریقی نیز از جمله مواردی است که جهت ریشه‌کنی این بیماری نیاز هستند (1، 5).
در ایران، شیوع بیماری هپاتیت سی به طور متوسط در افراد معمولی کمتر از 5/0 درصد است. شیوع این بیماری به‌طور متوسط در افراد مبتلا به تالاسمی (6/16 درصد)، هموفیلی (54 درصد)، افراد تحت دیالیز (3/8 درصد) و معتادان تزریقی (4/51 درصد) است. بعد از غربال‌گری خون در ایران، هپاتیت سی در افراد هموفیلی، تالاسمی و همودیالیز به‌طور قابل‌ملاحظه کاهش یافت، ولی اعتیاد تزریقی هم‌چنان علت اصلی عفونت در ایران است (2، 3).
ایران کم‌ترین شیوع هپاتیت سی را در بین کشورهای خاور میانه دارد. پاکستان و آذربایجان با شیوع بالای هپاتیت سی همسایه ایران هستند (2).
ریسک فاکتور ابتلا در ایران به‌طور عمده اعتیاد تزریقی می‌باشد. خالکوبی، استفاده از تیغ مشترک، داشتن شرکای جنسی متعدد، هوموسکسوالیتی، دریافت خون و همودیالیز دیگر ریسک فاکتورهای ابتلا هستند (2).
مراقبت‌های بالینی برای بیماران مبتلا به هپاتیت سی به واسطه پیشرفت در فهم پاتوفیزیولوژی بیماری و به خاطر توسعه روش‌های تشخیصی-درمانی و پیش‌گیرانه رشد بسیار خوبی داشته است و ریشه‌کنی تا سال 2030 توسط سازمان بهداشت جهانی مد نظر قرار گرفته است (1، 2).
جهت ریشه‌کنی بیماری، نیاز به غربال‌گری و درمان بیماران است. برای غربال‌گری اولیه از تست الیزا استفاده می‌شود و وجود آنتی‌بادی علیه هپاتیت سی بررسی می‌گردد. از تست‌های تشخیص سریع بیماری (RDT) و بررسی آنتی‌بادی در سرم، پلاسما، خون مویرگی سر انگشتان، خون کامل و بزاق دهان نیز می‌توان برای غربال‌گری اولیه استفاده نمود. در صورت مثبت بودن آزمایش غربال‌گری، تأیید تشخیص با PCR و یاHCV core Ag الزامی است. هرچند آنتی ژن مرکزی حساسیت کم‌تری نسبت به PCR دارد، ولی به جهت هزینه کمتر و حساسیت نسبتا خوب، در حال حاضر اهمیت زیادی یافته است. آزمایش الیزای مثبت و PCR منفی می‌تواند به دلایل ذیل باشد: 1) مثبت کاذب، 2) بیماری خودبه‌خود بهبود یافته، 3) بیمار درمان‌شده و 4) سطوح کم ویروس در خون که قابل تشخیص نبوده است (1).
لازم به ذکر اسـت که علی‌رغم درمان مناسب در فرد و ریشه‌کنی آن در فرد مبتلا ممکن است الیزا تا آخر عمر مثبت باقی بماند. از این‌رو، جهت پیگیری بیماران از PCR و HCV core Ag استفاده می‌شود (1).
هپاتیت سی دارای ژنوتیپ‌های مختلف (1 تا 7) است و در حال حاضر به علت تنوع ژنتیکی آن ساخت واکسن میسر نشده است. ژنوتیپ‌های شایع در ایران 1a و 3a می‌باشد. در صورت تداوم رفتارهای پرخطر در افراد درمان‌شده، احتمال عفونت مکرر با ژنوتیپ‌های مختلف امکان‌پذیر است (4).
غربال‌گری در گروه‌های پرخطر نسبت به غربال‌گری در افراد جامعه ارجح است. در معتادان تزریقی غربال‌گری سالیانه توصیه می‌شود.
در گذشته، درمان با اینترفرون و ریباویرین به مدت 24 تا 48 هفته بود. این درمان علاوه بر پاسخ‌دهی کم و عوارض فراوان هزینه زیادی نیز دربرداشت. در سال 2011، مهارکننده‌های پروتئاز، نسل اول DAAs (تلاپرویر-بوسپرویر) به عنوان داروی سوم به درمان قبلی اضافه شد. این داروها نیز عوارض زیادی مثل راش، آنمی و تداخل دارویی فراوان داشتند. در سال 2013، یک داروی جدید به نام سوفوسبویر برای درمان هپاتیت سی مطرح گردید که باعث کوتاه شدن دوره درمان شد و عوارض کم‌تری نیز در مقایسه با درمان سوم مبتنی بر مهارکننده پروتئاز داشت (5).
در حال حاضر، اساس درمان در ایران سوفوسبویر 400 میلی‌گرمی است که به همراه داروی دوم داکلاتسویر60 میلی‌گرم یا ولپاتسویر در تمام ژنوتیپ‌ها و یا لدی پسویر 90 میلی‌گرم در ژنوتیپ a1 استفاده می‌شود. داروهای ذکر شده به صورت ترکیبی و با اسامی تجاری مختلف در دسترس می‌باشند. درواقع، مصرف یک قرص ترکیبی به مدت 12 هفته در افراد بدون سیروز یا بدون سابقه درمان قبلی در اغلب موارد با بهبودی کامل همراه است. در صورت وجود سیروز جبران‌شده یا سابقه درمان قبلی، مدت درمان 24 هفته می‌باشد و یا ریباویرین به میزان 1000 تا 1200 میلی‌گرم (5 تا 6 قرص 200 میلی‌گرمی) بر اساس وزن بیمار به درمان 12 هفته افزوده می‌شود. بنابراین قبل از درمان، بررسی سیروز ضروری است. برای این موضوع، بیوپسی کبد یا روش غیرتهاجمی فیبرواسکن توصیه می‌شود، اما در صورت قابل اجرا نبودن می‌توان از تعداد پلاکت، سونوگرافی کبد و میزان آنزیم‌های کبدی جهت بررسی وضعیت کبد استفاده نمود (6).
توصیه‌های EASL در مورد درمان هپاتیت سی در سال 2018، داروهای دیگری از دسته DAAs مثل گلیکاپرویر، پیبرنتاسویر، گرازوپرویر و الباتاسویر را نیز برای درمان مطرح می‌نماید. هم‌چنین درمان‌های 8 تا 16 هفته و 28 هفته در موارد خاص آورده شده است. درمان‌های بدون سوفوسبویر نیز در درمان‌های جدید مطرح می‌باشد (1). قبل از درمان بهتر است PCR کمی و ژنوتیپ ویروس تعیین شود. در صورت وجود مشکل در انجام موارد فوق، وجود یک PCR کیفی مثبت بدون تعیین ژنوتیپ برای درمان کفایت دارد و می‌توان از داروهای پان ژنوتیپ استفاده نمود (1، 5). درمان‌های جدید بدون اینترفرون بوده و مشکلات تزریق و عوارض و هزینه ی آن را ندارند. هزینه داروهای جدید برای بیمار نسبتا کم است که عوارض چندانی نیز ندارند (5، 7). هپاتیت سی در حال حاضر به‌صورت بسیار ساده و در اغلب موارد با مصرف فقط یک قرص به مدت 12 هفته قابل درمان می‌باشد و پاسخ درمانی مداوم (SVR، Sustained Viral Response) (منفی ماندن PCR، 12 تا 24 هفته بعد از قطع درمان) در بیش از 90 درصد مبتلایان روی می‌دهد (1، 4).
در افراد مبتلا به سیروز، علی‌رغم SVR پس از درمان قطعی، سونوگرافی کبد و اندازه‌گیری FPα هر 6 ماه برای بررسی کانسر کبد توصیه می‌شود (1).
بهترین استراتژی برای ریشه‌کنی هپاتیت سی، افزایش بیماریابی، درمان مبتلایان و توقف سیکل هپاتیت سی در جامعه است. در حال حاضر، واکسن موثری برای هپاتیت سی وجود ندارد. ترانسفیوژن سالم خون، رعایت موارد بهداشتی در امور پزشکی در بیمارستان و کلینیک‌های سرپایی، افزایش آگاهی مردم در خصوص خطرات خالکوبی، تماس جنسی و اعتیاد تزریقی نیز از جمله مواردی است که جهت ریشه‌کنی این بیماری نیاز هستند (1، 5).
فهرست منابع
1. European Association for the Study of the Liver(EASL). EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology. 2018; 69(2): 461-511.
2. Mahmud S, Akbarzadeh V, Abu-Raddad LJ. The epidemiology of hepatitis C virus in Iran: Systematic review and meta-analyses. Scientific Reports. 2018; 8(1): 150.
3. Taherkhani R, Farshadpour F. Epidemiology of hepatitis C virus in Iran. World J Gastroenterol. 2015; 21(38); 10790-10810.
4. Taherkhani R, Farshadpour F. Global elimination of hepatitis C virus infection: Progresses and the remaining challenges. World J Hepatol. 2017; 9(33); 1239-1252.
5. Alavian SM, Hajarizadeh B, BagheriLankarani K, Sharafi H, Ebrahimi Daryan N, Merat S, Mohraz M, Mardani M, et al. Recommendations for the Clinical Management of Hepatitis C in Iran: AConsensus-Based National Guideline, Hepat Mon. 2016; 16(8): e40959. doi:10.5812/hepatmon. guideline.
6. Alavian SM, and Sharafi H, Update on Recommendations for the Clinical Management of Hepatitis C in Iran 2017; Hepatmon. 2017; 17(11): e63956. doi: 10.5812/hepatmon.63956.
7. HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C 2014-2018 AASLD and IDSA.
8. European Association for the Study of the Liver(EASL). EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology. 2018; 69(2): 461-511. [DOI:10.1016/j.jhep. 2018.03.026.]
9. Mahmud S, Akbarzadeh V, Abu-Raddad LJ. The epidemiology of hepatitis C virus in Iran: Systematic review and meta-analyses. Scientific Reports. 2018; 8(1): 150.
10. Taherkhani R, Farshadpour F. Epidemiology of hepatitis C virus in Iran. World J Gastroenterol. 2015; 21(38); 10790-10810.
11. Taherkhani R, Farshadpour F. Global elimination of hepatitis C virus infection: Progresses and the remaining challenges. World J Hepatol. 2017; 9(33); 1239-1252.
12. Alavian SM, Hajarizadeh B, BagheriLankarani K, Sharafi H, Ebrahimi Daryan N, Merat S, Mohraz M, Mardani M, et al. Recommendations for the Clinical Management of Hepatitis C in Iran: AConsensus-Based National Guideline, Hepat Mon. 2016; 16(8): e40959. doi:10.5812/hepatmon. guideline.
13. Alavian SM, and Sharafi H, Update on Recommendations for the Clinical Management of Hepatitis C in Iran 2017; Hepatmon. 2017; 17(11): e63956. doi: 10.5812/hepatmon.63956.
14. HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C 2014-2018 AASLD and IDSA.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
