مقدمه
نظریه مدیریت وحشت، با اقتباس از آثار ارنست بکر و تحقیقات جدیدتر، آگاهی از مرگ را به عنوان ریشه تمامی اضطراب‌های انسان مطرح می‌کند [1]. این اضطراب بسیار فراگیر بوده و می‌تواند زمینه‌ساز مشکلات زیادی در جمعیت‌های بالینی و غیربالینی باشد. در جمعیت بالینی به این شکل که این اضطراب می‌تواند به عنوان یک سازه فراتشخیصی عمل کرده و زمینه‌ساز طیفی از اختلالات روانی همچون اختلال هراس، اختلالات اضطرابی و افسردگی باشد [2]. در جمعیت غیربالینی نیز این اضطراب به عنوان اساس شکل‌گیری بسیاری از رفتارهای (سازگارانه و ناسازگارانه) انسان در نظر گرفته شده است، از جمله رفتارهای دفاعی متعدد و متنوعی که به سرکوب و انکار مرگ کمک می‌کنند [3]. گرچه تصور می‌شود که انسان‌ها روش‌های سازگارانه‌ای را برای مقابله با اضطراب مرگ به وجود آورده‌اند، اما دوره‌های استرس زیاد یا مواجهه با تهدیدات مربوط به سلامتی خود یا نزدیکان که آگاهی نسبت به مرگ را در افراد ایجاد کرده یا به اصطلاح، میرایی را برجسته می‌کند، می‌تواند برای بعضی‌ها منجر به حالت‌های ناکافی یا بیمارگونه مقابله شود [4 ،2].
این برجستگی میرایی که میزان اضطراب مرگ را افزایش می‌دهد [5] می‌تواند در افراد احساس پریشانی، اضطراب و افسردگی برانگیزد [6] و بر رفتار آن‌ها در حوزه‌های متعددی چون آسیب‌شناسی روانی، تصمیم‌گیری قانونی، رفتار جنسی، رفتار مذهبی، سبک دلبستگی عاطفی و میل به فرزندآوری تأثیر بگذارد [7]. مطالعات مدیریت وحشت مکرراً نشان داده که یادآورنده‌های مرگ، رفتارهای تبعیض، تخاصم و پرخاشگری فرد را نسبت به کسانی که با جهان‌بینی فرد، از جمله عقاید سیاسی او هم‌نظر نیستند افزایش می‌دهند [8 ،6]. مطالعات دیگر نشان داده که برجستگی میرایی، تشدید‌کننده رفتارهای فوبیک و وسواسی‌جبری بوده [9]، سوگیری توجه را نسبت به تهدیدات اجتماعی افزایش داده [10] و پیش‌بینی‌کننده معناداری برای زیرمقیاس‌های اختلال سازگاری بر اساس ICD-11 است [11]. بنابراین بررسی راه‌های کاهش وجوه منفی برجستگی میرایی و اضطراب مرگ از طریق پژوهش‌های تجربی، می‌تواند در کمک به رفع این مشکلات مفید واقع شوند.
مطالعات اخیر در حیطه تنظیم هیجان، نشان‌دهنده وجود رابطه معنادار بین تنظیم هیجان و اضطراب هستند [12]. به طور خاص نشان داده شده که اضطراب مرگ با تنظیم هیجان ارتباط داشته و می‌تواند توسط راهبردهای تنظیم هیجان پیش‌بینی شود [13]. از سوی دیگر از میان حجم وسیعی از اطلاعات حسی که در هر لحظه دریافت می‌شوند، انتخاب درون‌دادهایی که برحسب نیازهای موقعیتی و هدف‌های انگیزشی، ارزش بیشتری برای پردازش داشته باشند، اساساً بر به‌کارگیری توجه متکی است [14]. پاسخ‌های توجه انتخابی به اطلاعات منفی که با عنوان سوگیری توجه شناخته می‌شود، تأثیری علّی بر تنظیم هیجانی داشته و درنتیجه با کارکرد خود، بر آسیب‌پذیری و بدکاری هیجانی تأثیر می‌گذارد [15]. پژوهش‌ها نشان داده که سوگیری توجه نقش مهمی در انواع زیادی از آسیب‌شناسی‌های روانی ایفا می‌کند [16] و مطالعات متعددی جهت بررسی رابطه سوگیری توجه با اختلالات متنوعی، از جمله اختلالات شخصیت، اختلالات خلقی و اضطرابی، اختلالات خوردن، اختلالات خواب، اختلالات دلبستگی، مصرف نیکوتین، سوءمصرف الکل و سوءمصرف مواد انجام شده است [17, 18, 19]. بنابراین جای تعجب ندارد که سوگیری توجه نسبت به محرک‌های مربوط به مرگ، در رابطه با اضطراب مرگ نیز مورد مشاهده قرار گرفته است [14].
با توجه به رابطه سوگیری توجه با این طیف گسترده اختلالات روانی، روش‌های تمرین کنترل توجه به عنوان مداخله‌ای جدید برای انواع مشکلات روانی، به‌خصوص اختلالات اضطرابی مورد مطالعه قرار گرفته و تأثیرات متوسط آن در کاهش سوگیری توجه و نشانگان اختلالات مشاهده شده است [20 ،16]. اضطراب مرگ به عنوان پدیده‌ای که با سوگیری توجه ارتباط دارد [14، 21] نیز ممکن است همچون سایر انواع اضطراب، از طریق تمرین کنترل توجه دستخوش تغییر شود، اما این مسئله تا پیش از این مورد پژوهش قرار نگرفته است. بنابراین هدف از انجام پژوهش حاضر، بررسی اثربخشی تمرین کنترل توجه بر میزان سوگیری توجه نسبت به محرک‌های مربوط به مرگ، اضطراب مرگ و حساسیت نسبت به برجستگی میرایی بود. نظر به یافته‌های پژوهش‌های پیشین، فرضیه ما این بود که تمرین کنترل توجه، میزان سوگیری توجه نسبت به محرک‌های مربوط به مرگ را کاهش داده و این متعاقباً منجر به کاهش میزان اضطراب مرگ و میزان حساسیت نسبت به برجستگی میرایی می‌شود.
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع کارآزمایی بالینی همراه با پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری و متشکل از دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل بود. جامعه هدف، یعنی جامعه‌ای که نتایج این پژوهش به آن‌ها تعمیم داده می‌شود، همه بزرگسالان 18 تا 30 ساله شهر تهران بودند. جامعه آماری مطالعه، یعنی جامعه‌ای که شرکت‌کنندگان پژوهش از میان آن‌ها نمونه‌گیری شدند، دانشجویان 18 تا 30 ساله دانشگاه‌های تهران (دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی، دانشگاه شهید بهشتی، دانشگاه تهران و دانشگاه صنعتی امیرکبیر) در سال تحصیلی 1397-1398 بودند که نمونه‌گیری از میان آن‌ها به روش دردسترس انجام شد. شرایط ورود به پژوهش حاضر عبارت بودند از: قرار داشتن در محدوده سنی 18 تا 30 سال، داشتن توانایی کافی جهت کار با کامپیوتر و تمایل به شرکت در پژوهش. ملاک‌های خروج از پژوهش عبارت بودند از: عدم حضور کامل در تمامی مراحل پژوهش و وقوع یک اتفاق برجسته‌ساز اضطراب مرگ در طول مدت پژوهش (ابتلا به بیماری صعب‌العلاج یا لاعلاج، تجربه تروما، مرگ یا مرگ قریب‌الوقوع نزدیکان). 54 دانشجوی مایل به همکاری که از شرایط ورود به پژوهش برخوردار بودند، از دانشگاه‌های مذکور انتخاب شده و به صورت تصادفی در سه گروه هجده‌نفریِ آزمایش یک، آزمایش دو و کنترل، گماشته شدند. یک نفر از گروه آزمایش اول، یک نفر از گروه آزمایش دوم و دو نفر از گروه کنترل، همکاری خود را در پژوهش کامل نکرده و از پژوهش خارج شدند. بنابراین حجم نمونه نهایی برای بخش اصلی پژوهش برابر با پنجاه نفر بود.
شرکت‌کنندگان در ابتدای کار و در مرحله پیش‌آزمون پرسش‌نامه مقیاس چندبعدی ترس از مرگ را پر کرده و از این طریق میزان اضطراب مرگ خود را گزارش دادند. سپس از آن‌ها خواسته شد تا به مرگ خود فکر کنند و دو جمله در مورد آن بنویسند. هدف از انجام این کار برجسته‌سازی میرایی در ذهن شرکت‌کنندگان بود. بلافاصله بعد از این کار، شرکت‌کنندگان پرسش‌نامه‌ گرایش به عدم تعهد اخلاقی را پر کردند که نتایج آن، میزان حساسیت آن‌ها به برجستگی میراییِ ایجادشده در مرحله پیشین را می‌آزمود. سپس در آخرین مرحله از پیش‌آزمون، شرکت‌کنندگان آزمون استروپ تغییریافته را انجام دادند تا میزان سوگیری توجه آن‌ها نسبت به محرک‌های مربوط به مرگ و محرک‌های منفی غیرمرتبط با مرگ مشخص شود. سپس برنامه کنترل توجه با استفاده از محرک‌های مربوط به مرگ برای گروه آزمایش یک و محرک‌های منفی غیرمرتبط با مرگ برای گروه آزمایش دو در چهار جلسه و طی دو هفته اجرا شد. ارزیابی‌های پس‌آزمون با استفاده از پرسش‌نامه‌های مقیاس چندبعدی ترس از مرگ و گرایش به عدم تعهد اخلاقی و آزمون استروپ تغییریافته، برای گروه‌های آزمایش بلافاصله بعد از آخرین جلسه مداخله و برای گروه کنترل که مداخله‌ای دریافت نکرد دو هفته پس از پیش‌آزمون انجام شد. این ارزیابی‌ها مجدداً پس از سه ماه جهت سنجش ماندگاری اثرات مداخله تکرار شد. داده‌ها از طریق آزمون تحلیل واریانس دوطرفه با اندازه‌گیری‌های مکرر و مقایسه‌های زوجی به وسیله نرم‌افزار SPSS مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفت.
ابزارهای جمع‌آوری داده‌ها
مقیاس چندبعدی ترس از مرگ
پرسش‌نامه مقیاس چندبعدی ترس از مرگ در سال 1979 توسط هولتر با 42 آیتم و هشت زیرمقیاس تهیه شد [22] که عبارت‌اند از: ترس از فرایند مردن، ترس از مرده، ترس از نابود شدن، ترس از مرگ عزیزان، ترس از ناشناخته‌ها، ترس از مرگ هشیارانه، ترس از وضعیت بدن بعد از مرگ و ترس از مرگ زودهنگام. اعتبار ساختاری این پرسش‌نامه از طریق تحلیل عاملی اکتشافی و تأییدی در حد قابل قبولی مشاهده شده است. ضریب آلفای کرونباخ 0/75 و همبستگی 0/85 میان نمرات آزمون و بازآزمون، حاکی از پایایی درونی و پایایی بازآزمایی این پرسش‌نامه بوده است. اعتبار صوری نسخه فارسی پرسش‌نامه توسط متخصصین زبان انگلیسی و روان‌شناسی مورد تأیید قرار گرفت و پیش از اجرای مطالعه، یک نمونه 582 نفری پرسش‌نامه را پر کردند و نتایج حاکی از آن بود که نسخه فارسی آن از پایایی درونی (آلفای کرونباخ 0/77)، پایایی بازآزمایی (همبستگی درون‌طبقه‌ای توافقی 0/78) و اعتبار ساختاری (CFI=0/91, 0/04=SRMR، 0/04=RMSEA) قابل قبول برخوردار است.
مقیاس گرایش به عدم تعهد اخلاقی
پرسش‌نامه‌ گرایش به عدم تعهد اخلاقی در سال 2012 توسط مور، دترت، ترویفیو، بیکر و میر ساخته شد [23]. آن‌ها برای طراحی گزاره‌های این مقیاس از هشت مکانیسم شناختی عدم تعهد اخلاقی که توسط بندورا مطرح شده بود استفاده کردند و پرسش‌نامه خود را با هشت آیتم طراحی کردند. تحلیل عاملی تأییدی حاکی از اعتبار ساختاری این پرسش‌نامه بود و آلفای کرونباخ 0/80 نیز پایایی درونی پرسش‌نامه را مورد تأیید قرار داد. نسخه این فارسی پرسش‌نامه توسط متخصصین زبان انگلیسی و روان‌شناسی بررسی شده و اعتبار صوری آن مورد تأیید قرار گرفت. پیش از اجرای مطالعه، یک نمونه 156نفری پرسش‌نامه را پر کردند و نتایج حاکی از آن بود که نسخه فارسی آن از پایایی درونی (آلفای کرونباخ 0/80)، پایایی بازآزمایی (همبستگی درون‌طبقه‌ای توافقی 0/85) و اعتبار ساختاری (CFI=0/98, 0/04=SRMR، 0/05=RMSEA) خوبی برخوردار است.
آزمون استروپ تغییریافته
یکی از قدیمی‌ترین و رایج‌ترین روش‌های سنجش عینی رابطه میان پاسخ‌دهی توجهی انتخابی به اطلاعات منفی و آسیب‌پذیری هیجانی، آزمون اضطراب هیجانی بوده است. در این ارزیابی واژگان دارای بار هیجانی با رنگ‌های مختلف به شرکت‌کنندگان نشان داده می‌شود و آن‌ها باید با انکار محتوای معنایی این محرک‌ها، رنگ هرکدام را در سریع‌ترین زمان تعیین کنند. میزان تأخیر در پاسخ به واژگان منفی در مقایسه با واژگان خنثی نشان‌دهنده ضعف در نادیده گرفتن محتوای منفی این واژگان است و به عنوان معیاری برای سوگیری توجه نسبت به اطلاعات منفی در نظر گرفته می‌شود [15]. با توجه به اینکه افراد با آسیب‌پذیری هیجانی بالاتر، یا به عبارت دیگر کسانی که از کژکاری هیجانی رنج می‌برند، این الگوی عملکرد در آزمون استروپ هیجانی را بیشتر از سایرین به نمایش می‌گذارند، می‌توان نتیجه گرفت که تفاوت در ظرفیت تنظیم هیجان با تفاوت در پاسخ‌دهی توجهی به اطلاعات منفی ارتباط دارد [24]. لوند و رادون در سال 1997 از این آزمون با استفاده از واژگان مرتبط با مرگ برای سنجش سوگیری توجه نسبت محرک‌های مربوط به مرگ استفاده کردند و کارایی چنین ابزاری را مورد تأیید قرار دادند [21].
برنامه کنترل توجه و پروتکل مداخله
برنامه تمرین کنترل توجه با اقتباس از برنامه تمرین کنترل توجه مربوط به مواد (Drug-ACTP) ضیایی و همکاران و بر اساس از آزمون استروپ تغییریافته طراحی شد [25]. برنامه تمرین کنترل توجه طراحی‌شده توسط ضیایی و همکاران متشکل از سه جلسه بود و نتایج پژوهش آن‌ها نشان داد که تأثیرات آن برنامه از ماندگاری کافی برخوردار نبود. بنابراین، بنابر توصیه این پژوهشگران، تعداد جلسات برنامه تمرین کنترل توجه در این پژوهش به چهار جلسه افزایش داده شد.
در این تمرین، محرک‌های تصویری و واژه‌ای خنثی و هیجانی (مرتبط با مرگ و منفی غیرمرتبط با مرگ) به شرکت‌کنندگان نشان داده می‌شد و آن‌ها تمرین می‌کردند تا توجه خود را از محرک‌های هیجانی به محرک‌های خنثی معطوف کنند. بدین منظور، 28 تصویر با موضوعات مرتبط با مرگ (مراسم تدفین، جنگ و غیره)، 28 تصویر با موضوعات هیجانی منفی (ترس، تنهایی و غیره) و 28 تصویر خنثی (از ساختمان‌ها و اجزای آن‌ها) انتخاب و همگی در اندازه یکسان (سیصد پیکسل در سیصد پیکسل) درآورده شدند. سپس از بیست شخص بی‌طرف خواسته شد تا این تصاویر را از نظر میزان ارتباط با موضوعات مورد‌نظر، از یک تا ده امتیازدهی کنند و بدین ترتیب از هر گروه 28 تایی از تصاویر، چهارده‌ تصویری که بیشترین ارتباط را با موضوعات موردنظر داشتند، برای استفاده در تمرین کنترل توجه انتخاب شدند. برای محرک‌های واژه‌ای نیز از واژگانی که برای آزمون استروپ تغییریافته انتخاب شده بودند و از نظر تعداد حروف، تعداد هجا و میزان کاربرد در زبان فارسی تا حد امکان همسان‌سازی شده بودند و همچنین توسط افراد بی‌طرف از نظر میزان ارتباط با موضوعات مورد‌نظر امتیازدهی شده بودند، استفاده شد و از میان 105 واژه موجود (35 واژه مرتبط با مرگ، 35 واژه منفی غیرمرتبط با مرگ و 35 واژه خنثی در مورد ساختمان‌ها و اجزای آن‌ها)، 42 واژه (چهارده واژه از هر گروه) برای استفاده در تمرین کنترل توجه انتخاب شد.
این تمرین از دو بخش تشکیل شده بود که هر بخش آن، دو جلسه از مداخله را به خود اختصاص می‌داد. در بخش اول، هر بار یک محرک تصویری (خنثی یا هیجانی) به شرکت‌کننده نشان داده می‌شد و هدف تمرین این بود که شرکت‌کننده بدون توجه به محتوای تصویر، به سریع‌ترین و دقیق‌ترین شکل، رنگ زمینه (در جلسه اول) یا حاشیه آن تصویر (در جلسه دوم) را تشخیص داده و از طریق دکمه تعیین‌شده بر روی کیبورد، آن را ثبت کند. شرکت‌کنندگانی که در گروه آزمایش یک قرار داشتند، در هر بار تمرین، ترکیبی تصادفی از چهارده تصویر مرتبط با مرگ و چهارده تصویر خنثی را مشاهده می‌کردند و شرکت‌کنندگانی که در گروه آزمایش دو قرار داشتند، در هر بار تمرین، ترکیبی تصادفی از چهارده تصویر منفی غیرمرتبط با مرگ و چهارده تصویر خنثی را مشاهده می‌کردند و تلاش می‌کردند تا بدون توجه به محتوای هر تصویر، با نهایت سرعت و دقت، رنگ زمینه و حاشیه تصاویر را تشخیص داده و ثبت کنند. بدین ترتیب هر تمرین از 28 آزمون تشکیل می‌شد و مدت‌زمان پاسخ‌دهی شرکت‌کننده به هر آزمون و تعداد خطاهای وی ثبت شده و بر اساس آن در پایان هر تمرین به شرکت‌کننده در مورد عملکرد او بازخورد داده می‌شد. ملاک گذر از یک مرحله تمرین به مرحله بعد، تعداد خطاها و مدت‌زمان پاسخ به هر محرک بود (جدول شماره 1).


در بخش دوم برنامه تمرین کنترل توجه، هر بار دو تصویر (جلسه سوم) یا دو واژه (جلسه چهارم) به شرکت‌کننده نشان داده می‌شد که یکی از آن‌ها هیجانی و دیگری خنثی، و رنگ حاشیه هرکدام نیز متفاوت بود. تصویر یا واژه هیجانی برای شرکت‌کنندگان گروه آزمایش یک، مرتبط با مرگ و برای شرکت‌کنندگان گروه آزمایش دو، غیرمرتبط با مرگ بود. محل قرارگیری تصاویر یا واژه‌های هیجانی و خنثی (راست یا چپ بودن هرکدام) و رنگ حاشیه هر تصویر یا واژه نیز به صورت تصادفی تعیین می‌شد و غیر قابل پیش‌بینی بود. شرکت‌کنندگان می‌بایست در این بخش از برنامه تمرین کنترل توجه، با نهایت سرعت و دقت، رنگ حاشیه تصویر یا واژه خنثی را تشخیص داده و ثبت می‌کردند. با توجه به ارائه جفتی تصاویر و واژه‌ها در این بخش از برنامه تمرین کنترل توجه، تعداد آزمون‌های موجود در هر بار تمرین از این بخش چهارده بود. جدول شماره 1 محتوای جلسات برنامه کنترل توجه را به‌اختصار توضیح می‌دهد.
بین جلسه اول تا جلسه دوم و جلسه دوم تا جلسه سوم از برنامه تمرین کنترل توجه چهار روز فاصله و بین جلسه سوم تا جلسه چهارم نیز پنج روز فاصله در نظر گرفته شده بود. بنابراین طول مدت کل برنامه تمرین کنترل توجه برابر با دو هفته بود.
یافته‌ها
جهت آزمون فرضیه پژوهش مبنی بر اثربخشی تمرین کنترل توجه بر سوگیری توجه نسبت به مرگ، اضطراب مرگ و حساسیت نسبت به برجستگی میرایی، تفاوت شرکت‌کنندگان گروه‌های آزمایش یک و دو، و گروه کنترل در آزمون استروپ تغییریافته و پرسش‌نامه‌های مقیاس چندبعدی ترس از مرگ و گرایش به عدم تعهد اخلاقی در سه مرحله اندازه‌گیری، از طریق تحلیل واریانس دوطرفه با اندازه‌گیری‌های مکرر مورد ارزیابی قرار گرفت. در این تحلیل، گروه به عنوان عامل بین‌گروهی، زمان به عنوان عامل درون‌گروهی و نمرات آزمون استروپ تغییریافته و پرسش‌نامه‌های مقیاس چندبعدی ترس از مرگ و گرایش به عدم تعهد اخلاقی که در جدول شماره 2 آورده شده به عنوان متغیرهای وابسته تعریف شدند.


نتایج تحلیل واریانس دوطرفه با اندازه‌گیری‌های مکرر نشان داد که تأثیرات گروه و زمان و اثر تعاملی آن‌ها بر سه متغیر سوگیری توجه نسبت به مرگ، اضطراب مرگ و حساسبت نسبت به برجستگی میرایی معنادار بوده است (0/05>P). به عبارت دیگر، میان سه گروه آزمایش یک و دو و کنترل، از لحاظ نمرات آزمون استروپ تغییریافته و پرسش‌نامه‌های مقیاس چندبعدی ترس از مرگ و گرایش به عدم تعهد اخلاقی در مراحل مختلف اندازه‌گیری، تفاوت معناداری وجود داشته است. هیچ‌یک از تأثیرات بین‌گروهی، درون‌گروهی و تعاملی بر متغیر سوگیری توجه منفی غیرمرتبط با مرگ معنادار نبود (جدول شماره 3). 


پس از اینکه معناداری تأثیر عوامل درون‌گروهی و بین‌گروهی و تعامل آن‌ها بر متغیرهای سوگیری توجه نسبت به مرگ، اضطراب مرگ و حساسیت نسبت به برجستگی میرایی تأیید شد، جهت تعیین محل دقیق تفاوت‌های معنادار در داده‌های این متغیرها، میانگین‌های سه گروه در سه مرحله اندازه‌گیری به صورت زوجی با هم مقایسه شدند (جدول شماره 4).


نتایج این مقایسه نشان داد که تغییر معنادار تنها در گروه آزمایش یک رخ داده و این تغییر به صورت کاهش معنادار نمرات پس‌آزمون شرکت‌کنندگان گروه آزمایش یک در آزمون استروپ تغییریافته و پرسش‌نامه‌های مقیاس چندبعدی ترس از مرگ و گرایش به عدم تعهد اخلاقی در مقایسه با پیش‌آزمون نمایان شده است (0/05>P). این تفاوت معنادار در مرحله پیگیری نیز مشهود بود. میزان سوگیری توجه نسبت به مرگ، اضطراب مرگ و حساسیت نسبت به برجستگی میرایی در گروه‌های آزمایش دو و کنترل، و میزان سوگیری توجه منفی غیرمرتبط با مرگ در هر سه گروه، در مراحل مختلف اندازه‌گیری، تفاوت معناداری نداشتند.
بحث
یافته‌های پژوهش حاضر، این فرضیه که تمرین کنترل توجه بر میزان سوگیری توجه نسبت به محرک‌های مربوط به مرگ تأثیرگذار است را تأیید کرد. بدین صورت که میانگین مدت تداخل محرک‌های مربوط به مرگ در آزمون استروپ تغییریافته، در گروه آزمایش یک، یعنی گروهی که تمرین کنترل توجه با محرک‌های مربوط به مرگ را دریافت کرده بود، از پیش‌آزمون به پس‌آزمون و از پیش‌آزمون به پیگیری، به طرز معناداری کاهش یافت. با توجه به اینکه این کاهش معنادار در پس‌آزمون و پیگیری برای گروه کنترل رخ نداد، می‌توان پی برد که مداخله طراحی‌شده در کاهش سوگیری توجه نسبت به محرک‌های مربوط به مرگ مؤثر بوده است. به ‌علاوه اینکه این کاهش معنادار در پس‌آزمون و پیگیری برای گروه آزمایش دو که تمرین کنترل توجه با محرک‌های منفی غیرمرتبط با مرگ را دریافت کرده بود، رخ نداد که نشان می‌دهد محتوای محرک‌های مورد‌استفاده در تمرین کنترل توجه از اهمیت زیادی برخوردار است و صرفاً انجام تمرین کنترل توجه، با هر محرکی که بار هیجانی منفی داشته باشد، نمی‌تواند به کاهش سوگیری توجه نسبت به محرک‌های مربوط به مرگ منجر شود.
همگام با کاهش سوگیری توجه نسبت به مرگ، میزان اضطراب مرگ و حساسیت شرکت‌کنندگان نسبت به برجستگی میرایی نیز تحت تأثیر تمرین کنترل توجه، به شکل معناداری کاهش یافت. به طور خاص دیده شد که میانگین نمرات پرسش‌نامه‌های مقیاس چندبعدی ترس از مرگ و گرایش به عدم تعهد اخلاقی برای شرکت‌کنندگان گروه آزمایش یک، یعنی گروهی که تمرین کنترل توجه با محرک‌های مربوط به مرگ را دریافت کرده بود، از پیش‌آزمون به پس‌آزمون و از پیش‌آزمون به پیگیری به طور معناداری کاهش یافته بود. اینکه این کاهش معنادار در گروه کنترل رخ نداده بود، حاکی از آن بود که کاهش مشاهده‌شده در گروه آزمایش یک ناشی از تمرین کنترل توجه است و اینکه این کاهش معنادار در گروه آزمایش دو دیده نشد نیز نشان داد که تمرین کنترل توجه تنها با استفاده از محرک‌های مربوط به مرگ می‌تواند به کاهش اضطراب مرگ و حساسیت نسبت به برجستگی میرایی منجر شود. هم‌راستا با شواهد موجود در پیشینه پژوهشی، این یافته‌ها نشان می‌دهند که هدف قرار دادن سوگیری توجه به عنوان عاملی مؤثر در سبب‌شناسی اختلالات اضطرابی، به بهبود این اختلالات منجر می‌شود [16]. با توجه به اینکه سوگیری توجه مکانیسمی خودمختار در نظام شناختی است که می‌تواند آسیب‌پذیری و کژکاری هیجانی را در سطح ناهشیار ایجاد کند [26]، جای تعجب ندارد که تمرین کنترل توجه در صورت اصلاح و تغییر موفقیت‌آمیز سوگیری توجه، بر اضطراب مرگ در سطح ناهشیار نیز مؤثر بوده و توانسته اثر برجستگی میرایی را نیز بر روان شرکت‌کنندگان کاهش دهد.
از جمله سایر یافته‌های قابل توجه این پژوهش، می‌توان به این مسئله اشاره کرد که میانگین مدت تداخل محرک‌های منفی غیرمرتبط با مرگ در هیچ‌یک از گروه‌های پژوهش و در هیچ‌یک از مراحل اندازه‌گیری تغییر معناداری نکرد. اینکه این تغییر معنادار در گروه آزمایش دو نیز دیده نشد، نشان می‌دهد احتمالاً تمرین کنترل توجه، تنها با استفاده از محرک‌هایی که به طور خاص به یک شبکه مرتبط از محرک‌های هیجانی منفی مربوط می‌شوند و تنها بر روی سوگیری توجه نسبت به همان گروه از محرک‌ها تأثیرگذار است و استفاده از محرک‌های پراکنده‌ای که به طور کلی منفی باشند، سوگیری توجه را نسبت به عموم محرک‌های منفی کاهش نمی‌دهد. در سایر پژوهش‌های مرتبط نیز تأثیرگذاری تمرین کنترل توجه، با استفاده از محرک‌هایی که به یک دسته خاص از محرک‌های منفی ارتباط دارند، مشاهده شده است [27, 28, 29 ,30 ،25].
انجام این پژوهش با محدودیت‌هایی روبه‌رو بود که لازم است مورد اشاره قرار گیرند. اول اینکه جهت اندازه‌گیری متغیرهای مختلف پژوهش، ابزارهای اندازه‌گیری متعدد و طولانی به کار گرفته شد که این امر هرچند اطلاعات کامل‌تری به دست می‌دهد، اما می‌تواند از دقت ارزیابی نیز بکاهد. علاوه بر این، هرچند تأثیرات مداخله تمرین کنترل توجه مورد ارزیابی قرار گرفت، اما امکان مقایسه اثرات این مداخله با مداخله‌های متفاوت مربوط به اضطراب مرگ وجود نداشت، امری که در پژوهش‌های آتی می‌تواند مورد بررسی قرار گیرد. نکته دیگر اینکه هرچند نمرات گروه آزمایش یک در آزمون استروپ تغییریافته و پرسش‌نامه‌های مقیاس چندبعدی ترس از مرگ و گرایش به عدم تعهد اخلاقی در پیگیری به طرز معناداری کمتر از پیش‌آزمون بود، اما به طرز معناداری بیشتر از پس‌آزمون هم بود و این نشان می‌دهد که احتمالاً در زمان آخرین اندازه‌گیری، شروع یک دوره عود در حال وقوع بوده است. با این حال امکان پیگیری بیشتر از سه ماه وجود نداشت. بنابراین استفاده از پیگیری‌های بلندمدت‌تر جهت ارزیابی کامل‌تر میزان ماندگاری اثرات این مداخله و همچنین افزایش تعداد جلسات مداخله در صورت کافی نبودن مدت‌زمان ماندگاری اثرات آن، به پژوهشگران آتی پیشنهاد می‌شود.
نتیجه‌گیری
روی‌هم‌رفته از یافته‌های این پژوهش می‌توان نتیجه گرفت که تمرین کنترل توجه به شکلی که برای کاهش سوگیری توجه نسبت به محرک‌های مربوط به مرگ طراحی شده، در کاهش این سوگیری توجه مؤثر واقع شده و متعاقباً با کمک به تنظیم هیجان در مواجهه با مرگ و برجسته‌سازهای میرایی، به کاهش میزان کلی اضطراب مرگ (به طوری که از طریق ابزارهای خودگزارشی سنجیده می‌شود) و نیز به کاهش میزان حساسیت نسبت به برجستگی میرایی (که به شکل گرایش به عدم تعهد اخلاقی در پی ایجاد حالت برجستگی میرایی نمود پیدا می‌کند) منجر می‌شود. گرچه این تأثیرگذاری پس از گذشت سه ماه از انجام مداخله، همچنان پابرجا باقی می‌ماند، اما به شکل قابل توجهی رو به ضعیف‌تر شدن می‌رود و بنابراین افزایش تعداد جلسات این مداخله و همراه ساختن آن با سایر مداخلات مربوط به کاهش اضطراب مرگ، از جمله مداخلات مبتنی بر تنظیم هیجان، می‌تواند شدت و ماندگاری اثربخشی آن را افزایش دهد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
تمامی استانداردهای اخلاقی در اجرای این پژوهش مد نظر قرار داده شده و پروتکل مطالعه با بیانیه هلسینکی مطابقت داده شد. ورود شرکت‌کنندگان به پژوهش، منوط به مطالعه کامل متن رضایت‌نامه آگاهانه و موافقت با آن بود. ثبت تمامی داده‌ها به صورت ناشناس و محرمانه انجام شد و نتایج پژوهش به شرکت‌کنندگانی که مایل به دریافت این نتایج بودند، ارائه شد. در پایان پژوهش نیز از شرکت‌کنندگان بابت همکاری در پژوهش قدردانی شد. این مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی ایران با کد IRCT20190406043181N1 ثبت شد و در کمیته اخلاق در پژوهش‌های زیست‌پزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی با کد IR.SBMU.MSP.REC.1398.539 تأیید شد.

حامی مالی
این مقاله از پایان‌نامه کارشناسی ارشد سعید نصیری، در گروه روانشناسی بالینی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی، استخراج شده است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان این مقاله از استانداردهای نویسندگی طبق معیارهای کمیته بین‌المللی ناشران مجلات پزشکی برخوردار بودند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 
 

References
1.Cacciatore J, Thieleman K, Killian M, Tavasolli K. Braving human suffering: Death education and its relationship to empathy and mindfulness. Soc Work Educ. 2015; 34(1):91-109. [DOI:10.1080/02615479.2014.940890]
2.Iverach L, Menzies RG, Menzies RE. Death anxiety and its role in psychopathology: Reviewing the status of a transdiagnostic construct. Clin Psychol Rev. 2014; 34(7):580-93. [DOI:10.1016/j.cpr.2014.09.002] [PMID]
3.Pyszczynski T, Greenberg J, Solomon S. A dual-process model of defense against conscious and unconscious death-related thoughts: An extension of terror management theory. Psychol Rev. 1999; 106(4):835-45. [DOI:10.1037/0033-295X.106.4.835] [PMID]
4.Kasraie E, Rafeie M, Mousavipour S. [Relationship between job satisfaction, death anxiety and sleep quality of nurses in the Hospitals of Arak university of medical sciences (Persian)]. J Arak Univ Med Sci. 2016; 18(11):63-74. http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-3548-en.html
5.French C, Greenauer N, Mello C. A multifactorial approach to predicting death anxiety: Assessing the role of religiosity, susceptibility to mortality cues, and individual differences. J Soc Work End Life Palliat Care. 2017; 13(2-3):151-72. [DOI:10.1080/15524256.2017.1331181] [PMID]
6.Schultz DM, Arnau RC. Effects of a brief mindfulness induction on death-related anxiety. Omega. 2019; 79(3):313-35. [DOI:10.1177/0030222817721115] [PMID]
7.Fritsche I, Jonas E, Fischer P, Koranyi N, Berger N, Fleischmann B. Mortality salience and the desire for offspring. J Exp Soc Psychol. 2007; 43(5):753-62. [DOI:10.1016/j.jesp.2006.10.003]
8.Greenberg J, Martens A, Jonas E, Eisenstadt D, Pyszczynski T, Solomon S. Psychological defense in anticipation of anxiety: Eliminating the potential for anxiety eliminates the effect of mortality salience on worldview defense. Psychol Sci. 2003; 14(5):516-9. [DOI:10.1111/1467-9280.03454] [PMID]
9.Strachan E, Schimel J, Arndt J, Williams T, Solomon S, Pyszczynski T, et al. Terror mismanagement: Evidence that mortality salience exacerbates phobic and compulsive behaviors. Pers Soc Psychol Bull. 2007; 33(8):1137-51. [DOI:10.1177/0146167207303018] [PMID]
10.Finch EC, Iverach L, Menzies RG, Jones M. Terror mismanagement: Evidence that mortality salience exacerbates attentional bias in social anxiety. Cogn Emot. 2016; 30(7):1370-9. [DOI:10.1080/02699931.2015.1065794] [PMID] [PMCID]
11.Ring L, Lavenda O, Hamama-Raz Y, Ben-Ezra M, Pitcho-Prelorentzos S, David UY, et al. Evoked death-related thoughts in the aftermath of terror attack: The associations between mortality salience effect and adjustment disorder. J Nerv Ment Dis. 2018; 206(1):69-71. [DOI:10.1097/NMD.0000000000000738] [PMID]
12.Stella M. Befriending death: A mindfulness-based approach to cultivating self-awareness in counselling students. Death stud. 2016; 40(1):32-9. [DOI:10.1080/07481187.2015.1056566] [PMID]
13.Issazadegan A, Ashrafzadeh S, Soleimani M. [The relationship of cognitive emotion regulation strategies and optimism with death anxiety among nurses in Urmia city (Persian)]. J Urmia Nurs Midwifery Fac. 2014; 12(6):467-76. http://unmf.umsu.ac.ir/browse.php?a_id=1680&sid=1&slc_lang=en
14.De Raedt R, Koster EH, Ryckewaert R. Aging and attentional bias for death related and general threat-related information: Less avoidance in older as compared with middle-aged adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2013; 68(1):41-8. [DOI:10.1093/geronb/gbs047] [PMID]
15.Gross JJ. Handbook of emotion regulation. 2th ed. New York: Guilford publications; 2013. https://books.google.com/books/about/Handbook_of_Emotion_Regulation_Second_Ed.html?id=hcgBAgAAQBAJ
16.Mogoaşe C, David D, Koster EH. Clinical efficacy of attentional bias modification procedures: An updated meta-analysis. J Clin Psychol. 2014; 70(12):1133-57. [DOI:10.1002/jclp.22081] [PMID]
17.Tapper K, Pothos EM, Fadardi JS, Ziori E. Restraint, disinhibition and food-related processing bias. Appetite. 2008; 51(2):335-8. [DOI:10.1016/j.appet.2008.03.006] [PMID]
18.Waters AJ, Marhe R, Franken IH. Attentional bias to drug cues is elevated before and during temptations to use heroin and cocaine. Psychopharmacology. 2012; 219(3):909-21. [DOI:10.1007/s00213-011-2424-z] [PMID] [PMCID]
19.Schoenmakers TM, de Bruin M, Lux IF, Goertz AG, Van Kerkhof DH, Wiers RW. Clinical effectiveness of attentional bias modification training in abstinent alcoholic patients. Drug Alcohol Depend. 2010; 109(1-3):30-6. [DOI:10.1016/j.drugalcdep.2009.11.022] [PMID]
20.Li S, Tan J, Qian M, Liu X. Continual training of attentional bias in social anxiety. Behav Res Ther. 2008; 46(8):905-12. [DOI:10.1016/j.brat.2008.04.005] [PMID]
21.Lundh L-G, Radon V. Death anxiety as a function of belief in an afterlife. A comparison between a questionnaire measure and a Stroop measure of death anxiety. Pers Individ Dif. 1998; 25(3):487-94. [DOI:10.1016/S0191-8869(98)00072-5
22.Hoelter JW. Multidimensional treatment of fear of death. J Consult Clin Psychol. 1979; 47(5):996-9. [DOI:10.1037/0022-006X.47.5.996] [PMID]
23.Moore C, Detert JR, Klebe Treviño L, Baker VL, Mayer DM. Why employees do bad things: Moral disengagement and unethical organizational behavior. Pers Psychol. 2012; 65(1):1-48. [DOI:10.1111/j.1744-6570.2011.01237.x]
24.Ashley V, Swick D. Consequences of emotional stimuli: age differences on pure and mixed blocks of the emotional Stroop. Behav Brain Funct. 2009; 5:14. [DOI:10.1186/1744-9081-5-14] [PMID] [PMCID]
25.Ziaee SS, Fadardi JS, Cox WM, Yazdi SAA. Effects of attention control training on drug abusers’ attentional bias and treatment outcome. J Consult Clin Psychol. 2016; 84(10):861-73. [DOI:10.1037/a0040290] [PMID]
26.Mathews A, MacLeod C. Cognitive vulnerability to emotional disorders. Annu Rev Clin Psychol. 2005; 1:167-95. [DOI:10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.143916] [PMID]
27.Dandeneau SD, Baldwin MW. The inhibition of socially rejecting information among people with high versus low self-esteem: The role of attentional bias and the effects of bias reduction training. J Soc Clin Psychol. 2004; 23(4):584-603. [DOI:10.1521/jscp.23.4.584.40306]
28.Dandeneau SD, Baldwin MW, Baccus JR, Sakellaropoulo M, Pruessner JC. Cutting stress off at the pass: Reducing vigilance and responsiveness to social threat by manipulating attention. J Pers Soc Psychol. 2007; 93(4):651-66. [DOI:10.1037/0022-3514.93.4.651] [PMID]
29.Eldar S, Bar-Haim Y. Neural plasticity in response to attention training in anxiety. Psychol Med. 2010; 40(4):667-77. [DOI:10.1017/S0033291709990766] [PMID]
30.Browning M, Holmes EA, Murphy SE, Goodwin GM, Harmer CJ. Lateral prefrontal cortex mediates the cognitive modification of attentional bias. Biol Psychiatry. 2010; 67(10):919-25. [DOI:10.1016/j.biopsych.2009.10.031] [PMID] [PMCID]