مقدمه
بیشترین علت ترومای فک و صورت در بزرگسالان مربوط به تصادفات اتومبیل و در کودکان مربوط به افتادن از ارتفاع است. میزان شیوع صدمات فک و صورت در کودکان زیر 16 سال 1 تا 14 درصد و در سن زیر 5 سال 0/87 تا 1 درصد است. شایع‌ترین ترومای صورت در کودکان ترومای دنتوآلوئولار و صدمات بافت نرم است و شکستگی‌های استخوان در مرتبه بعدی قرار دارد. سایز کوچک و عدم تکامل سینوس‌های پارانازال تشخیص ترومای فک و صورت در کودکان نسبت به بزرگسالان را بر اساس یافته‌های رادیوگرافی مشکل می‌سازد، همچنین بررسی کلینیکی در این نوع از آسیب‌ها به علت همکاری نکردن کودک دشوار است [1, 2].
کودکان دارای دندان‌های نیمه رشد‌یافته و نهفته هستند. این موضوع درمان را در این گروه سنی به روش فیکساسیون داخلی به علت احتمال آسیب به جوانه‌های دندانی مشکل می‌سازد. بیشترین نگرانی در مورد درمان کودکانی که دچار ترومای سر و صورت شده‌اند اثر تروما و درمان بر روی رشد است [3 ,4]. 
در شکستگی‌های فک پایین بیماران کمتر از 2 سال بدون جابه‌جایی در ناحیه راموس، تنه و سمفیز، تحت نظر گرفتن و رژیم غذایی نرم توصیه شده است و در کودکان کم‌سن‌تر فیکساسیون بین‌فکی نیاز است. شیوع شکستگی فک بالا در کودکان کم است. در کودکان زیر 2 سال شکستگی فک بالا دیده نمی‌شود و با افزایش سن این نوع شکستگی افزایش می‌یابد. در ترومای ناحیه فک بالا بیشترین شیوع شکستگی در کودکان در ناحیه آلوئولار و کمترین آسیب مربوط به شکستگی لفورت است. شکستگی‌های شایع در ناحیه خلف فک بالا شامل شکستگی دیواره سینوس فک بالا و زوائد پتریگوئید است [5, 6]. 
الگو و جابه‌جایی شکستگی وابسته به نیرو، درگیری بافت نرم، دانسیته استخوان و مسیر کشش عضلانی است و با درد، هماتوم، از دست دادن اکلوژن، جابه‌جایی قطعات و آسیمتری صورت همراه هستند [7].
در مواردی که ضایعه پاتولوژیک مجاور خط شکستگی وجود دارد، دندان‌ها باید خارج شوند [8]. شیوع تحلیل ریشه در این دندان‌ها 3 تا 11 درصد است و فاکتورهایی که تحلیل ریشه را پیش‌بینی می‌کنند شامل لقی دندان، شکستگی آلوئول و شکستگی ریشه است. باید به این نکته توجه داشت که از دست دادن حیات دندان‌های مجاور خط شکستگی متعاقب ریکاوری عصبی و عروقی ممکن است برگشت‌پذیر باشد. با این وجود تغییرات پالپ از جمله فیبروز پالپ در دندان‌هایی که به تست‌های بررسی حیات پالپ پاسخ‌دهند دیده شده است. از این‌رو، پیگیری حداقل شش ماهه برای بررسی حیات این دندان‌ها پیشنهاد شده است [9, 10, 11]. 
در مطالعه‌ای که بر روی جوانه‌های دندانی مجاور خط شکستگی انجام شد، 45 درصد نواقص از جمله نقص در شکل‌گیری ریشه، نقص در انحنای ریشه، توقف رشد دندان، انسداد پالپ و تحلیل خارجی دیده شده و هیچ ارتباطی بین حضور بدشکلی و شرایط شکستگی و مراحل تکاملی دندان دیده نشد [12 ,13]. وضعیت جوانه‌های دندانی قابل پیش‌بینی نیست. بنابراین، باید به ضرورت، بیماران پیگیری شوند. جوانه‌های دندان‌های دائمی مجاور خط شکستگی نباید خارج شوند و در صورت جابه‌جایی نباید به محل اولیه خود بازگردانده شوند [14, 15]. 
با توجه به اینکه مطالعات در زمینه دندان‌ها و جوانه‌های دندانی مجاور خط شکستگی در کودکان در فک بالا و پایین گسترده نیست و همچنین با توجه به احتمال اینکه دندان‌هایی که در مراحل مختلف تکامل در مجاور خط شکستگی قرار دارند، پروگنوز متفاوتی در رویش و میزان بد شکلی خواهند داشت. این موضوع در مطالعات مورد بررسی قرار نگرفته است. در مطالعه حاضر به بررسی وضعیت دندان‌های اطراف خطوط شکستگی پرداخته شده است تا تأثیر تروما بر این دندان‌ها بررسی شود و میزان بدشکلی‌های احتمالی، نکروز شدن دندان‌ها، نهفته ماندن و سایر اختلالات در آن‌ها بررسی شود.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه توصیفی مقطعی، 28 نفر از بیماران زیر 12 سال دارای شکستگی فک پایین و دنتوآلوئولار فک بالا که بین سال‌های 95-89 به بیمارستان باهنر شهر کرمان مراجعه کرده بودند، به‌عنوان نمونه انتخاب شدند. اطلاعات بیماران شامل گرافی‌های پانورامیک قبل و بعد از عمل جراحی به صورت کامل از پرونده آن‌ها تهیه شد. با توجه به اینکه شکستگی‌های فک بالا از نوع لفورت دندان‌ها را درگیر نمی‌کنند، برای بررسی دندان‌ها در فک بالا شکستگی‌های دنتو آلوئولار مورد بررسی قرار گرفتند. دندان‌های مجاور خط شکستگی فک پائین و دندان‌های دچار شکستگی دنتو آلوئولار در فک بالا از نظر کلینیکی شامل وایتالیتی (پاسخ به تست سرما)، رنگ دندان (مقایسه کلینیکی رنگ دندان مجاور خط شکستگی با سایر دندان‌های وایتال) و موبیلیتی دندان (جابه‌جایی افقی بیش از 1 میلی‌متر دندان در ساکت) مورد ارزیابی قرار گرفتند و گرافی پانورامیک بلافاصله بعد از عمل و در بازه 6 ماه تا 2 سال پس از عمل بررسی شدند و در این فواصل زمانی دندان‌ها از نظر کلینیکی مورد بررسی قرار گرفتند. روش‌های جراحی این بیماران شامل درمان بسته و درمان باز بود. اطلاعاتی که در گرافی های پانورامیک مورد بررسی قرار گرفتند شامل میزان تحلیل احتمالی داخلی و خارجی دندان‌ها، ضایعه پاتولوژی احتمالی، میزان رشد دندان‌های مجاور خط شکستگی بود. اطلاعات بیماران از طریق تکمیل فهرست محقق ساخته مطابق با اهداف مطالعه برای هر یک از بیماران جمع‌آوری شد. داده‌ها با استفاده از نسخه 22 نرم‌افزار SPSS مورد تجزیه وتحلیل قرار حرفه و ضمن عرضه آمار توصیفی برای مقایسه میزان تحلیل داخلی و خارجی دندان‌ها، ضایعه پاتولوژی، میزان رشد دندان‌های مجاور خط شکستگی بین دو روش درمان بسته و درمان باز و همچنین بین فک بالا و پایین از آزمون کای‌دو استفاده و سطح معناداری کمتر از 0/05 درنظر گرفته شد.
یافته‌ها
توزیع جنسیتی بیماران در این مطالعه شامل 67/9 درصد پسر و 32/1 درصد دختر با میانگین سنی 8/1 با انحراف معیار 2/5 سال بود‌. بیشترین علت تروما در این افراد مربوط به تصادفات است که 60/7 درصد این شکستگی‌ها در فک پایین و 39/3 درصد در فک بالا رخ داده است. 67/9 درصد بیماران تحت درمان بسته، 10/7 درصد تحت درمان باز و 21/4 درصد بیماران تحت نظر قرار گرفته‌اند. دندان‌های مجاور خطوط شکستگی در 53/6 درصد موارد دائمی، 7/9 درصد شیری و در 28/6 درصد موارد شیری و دائمی بوده‌اند. مطابق جدول شماره 1 در اکثریت موارد (89/3 درصد) ضایعات پاتولوژی در دندان‌های مجاور خطوط شکستگی مشاهده نشد.


تغییر رنگ نیز در 78/63 درصد موارد وجود نداشت. همچنین در 71/4 درصد موارد نکروز دندان مجاور خطوط شکستگی مشاهده نشد. در 82/1 درصد موارد رویش این دندان‌ها به‌صورت کامل رخ داد. تحلیل ریشه در 82/1 درصد موارد وجود نداشت. بدشکلی تاج دندان تنها در 25 درصد موارد با تغییر در ابعاد و تعداد کاسپ دندان و بدشکلی ریشه در 7/1 درصد موارد مشاهده شد. فراوانی رویش نابجا دندان‌های مجاور خطوط شکستگی در 32/1 درصد بیماران مشاهده شد. هیچ یک از بیماران تحت درمان ریشه در دندان‌های مجاور خطوط شکستگی قرار نگرفته بودند و لقی در هیچ یک از این دندان‌ها مشاهده نشد در اکثر کودکان در هر دو گروه درمانی بسته و باز به پیامدهای ذکر شده دچار نشدند و بروز مواردی از قبیل ضایعه پاتولوژی، تغییر رنگ دندان، درمان ریشه، نکروز، لقی، تحلیل ریشه، بدشکلی تاج و رویش نابجا در درمان بسته به میزان بیشتری نسبت به درمان باز در بیماران وجود داشت. همچنین رویش کامل دندان‌های دائمی مجاور خط شکستگی در بیماران با درمان بسته (21 مورد) نیز به میزان بیشتری نسبت به بیماران با درمان باز (2 مورد) دیده شد. 
بحث
شکستگی‌های فک و صورت در محل خط شکستگی بر روی رشد دندان‌ها تأثیرگذار است. به همین دلیل در مورد مدیریت و درمان دندان‌های قرار گرفته در مجاورت شکستگی بحث‌های زیادی وجود دارد. در کودکان به دلیل رشد استخوان، رشد فک و صورت و رشد دندان‌ها، درمان متفاوت با بزرگسالان است و باید درمانی انجام شود که در آن کمترین دستکاری وجود داشته باشد. اندازه فک، رشد استخوانی، رشد دندان‌ها و جوانه دندان‌های دائمی در مجاورت شکستگی از مواردی هستند که در انتخاب درمان مناسب برای کودکان مؤثر است تا کمترین میزان عوارض بعدی ایجاد شود. با این حال، وضعیت دندان‌های مجاور خط شکستگی فکین در کودکان چندان شناخته شده نیست. با توجه به این احتمال که دندان‌هایی که در مراحل مختلف تکامل در مجاور خط شکستگی قرار دارند، پروگنوز متفاوتی در رویش و میزان بدشکلی خواهند داشت، این موضوع در سایر مطالعات به‌طور محدود مورد بررسی قرار گرفته است، اما عوارض مختلفی که ممکن است برای این افراد بروز کند به‌طور جامع مورد بررسی نشده‌اند. در مطالعه حاضر به بررسی وضعیت دندان‌های اطراف خطوط شکستگی پرداخته شده است تا تأثیر تروما بر این دندان‌ها و میزان بدشکلی‌های احتمالی، نکروز شدن دندان‌ها، نهفته ماندن و سایر اختلالات در آن‌ها بررسی شود. در مطالعه حاضر در اکثر موارد دندان‌هایی که در مجاور خط شکستگی قرار داشتند، بدون مشکل رویش پیدا کردند (82 درصد). نتایج نشان داد 30 درصد دندان‌های مجاورخط شکستگی دچار رویش نابجا بودند که با نتایج مطالعه جنکینز و همکاران که عنوان کردند 82 درصد دندان‌های مجاور خط شکستگی در فک پایین رویش طبیعی داشتند و 30 درصد رویش نابجا داشتند، مشابه است. در مطالعه حاضر در 11 درصد موارد ضایعه پاتولوژیک در دندان‌های مجاور خط شکستگی مشهود بود که با نتایج مطالعه جنکینز که هیچ‌گونه ضایعه پاتولوژیک در دندان‌ها مشاهده نشد، مغایر است که می‌تواند در ارتباط با عدم مراجعه بیماران این مطالعه به دندانپزشک برای معاینه و بررسی دندان‌ها باشد [16]. در مطالعه حاضر مشخص شد در 71/4 درصد موارد دندان مجاور خط شکستگی حیات پالپ خود را حفظ می‌کند. در مطالعه هوسگر و همکاران نیز نتایج حاکی از آن بود که میزان بقای پالپ دندان های مجاور خط شکستگی فک پایین پس از پیگیری یک ساله حدود 70 درصد است [17]. در مطالعه اولاخ و همکاران نتایج، عدد 62 درصد را نشان داد [18] که نتایجی هم راستا با این مطالعه دارند. مطالعه‌ای در ژاپن نشان داد از بین 66 جوانه دندان در محل خط شکستگی، 20 مورد رویش طبیعی و در 30 مورد اختلال مشاهده شد. با وجود تعداد اختلال زیاد، تأثیر زیادی بر فرایند رشد دندان مشاهده نشد که از نظر تعداد اختلال مشاهده شده، نتایج این مطالعه با مطالعه حاضر همسو نیست، اما از نظر رویش طبیعی نتایج دو مطالعه هم‌جهت است [19]. در مطالعه حاضر 17/9 درصد دندان‌ها دچار تحلیل ریشه و 7/1 درصد دچار بدشکلی ریشه شده بودند. مشابه نتیجه این مطالعه، میتال و همکاران در مطالعه‌ای به تجزیه‌وتحلیل داده‌های 17 کودک مبتلا به شکستگی‌های دیستال فک پایین پرداختند و مشاهده کردند 15/8 درصد دندان‌ها دچار تحلیل و بدشکلی ریشه شده بودند [20]. در مطالعه حاضر هیچ‌کدام از دندان‌های مجاور خطوط شکستگی دچار لقی نبودند. برخلاف نتیجه مطالعه حاضر، لی و همکاران در مطالعه خود به بررسی پروگنوز دندان‌های مجاور خطوط شکستگی 238 بیمار پرداخته بودند و مشاهده کردند 13/3 درصد از دندان‌ها دچار لقی هستند [21]. این تفاوت می‌تواند به دلیل تفاوت بسیار زیاد تعداد جامعه آماری باشد. طبق یافته‌های مطالعه حاضر، پیامدهای مورد بررسی در بین درمان باز و بسته تفاوت معناداری نداشت. در مطالعه‌ای، 33 درصد بیماران درمان باز با فیکساتور داخلی و 67 درصد بیماران درمان بسته داشتند و تفاوتی بین نوع درمان مشاهده نشد که با نتایج این مطالعه مشابه است [22]. یاماموتو سرنوشت دندان‌های قرار گرفته در محل خط شکستگی فک پایین در سه کودک را گزارش کرد. هر سه کودک، جااندازی بسته داشتند. نتایج نشان داد سرنوشت دندان‌ها در این سه کودک متفاوت بوده است. وی نتیجه گرفت علی‌رغم توصیه به درمان بسته شکستگی‌های فک در کودکان در حال رشد، مدت درمان بر سرنوشت دندان‌ها تأثیرگذار است و می‌تواند باعث تأثیرات رویشی باشد [23]. آیزنباد و همکاران در مطالعه مروری خود به این نتیجه رسیدند که میزان عوارض در درمان بسته کمتر از درمان باز است که این نتیجه با مطالعه حاضر همسو نیست و ممکن است به دلیل تعداد نمونه کم درمان باز در مطالعه حاضر باشد [24]. 
نتیجه ‎گیری
اکثریت دندان‌های مجاور خط شکستگی دارای رویش نرمال بودند و فاقد مشکلات پاتولوژی، تغییر رنگ، بدشکلی تاج و ریشه و لقی بودند و تفاوت قابل توجهی در درمان باز و درمان بسته مشاهده نشد که ممکن است به علت نمونه های کم درمان باز باشد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پرپوزال این پژوهش را دانشگاه علوم‌پزشکی کرمان با کد اخلاق IR.KMU.REC.1396.1398 تأیید کرده است.

حامی مالی
حامی مالی این مطالعه دانشگاه علوم پزشکی کرمان است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها: مهسا کیمیایی‌طلب؛ تهیه پیش‌نویس و اصلاح مقاله: سید امیرعباس نوربخش.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان قدردانی خود را از حمایت معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی کرمان برای تأمین هزینه‌های پایان‌نامه پژوهشی اعلام می‌کنند.

References
1.Al-Qahtani F, Bishawi K, Jaber M, Thomas S. Maxillofacial trauma in the gulf countries: A systematic review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021; 47(2):397-406. [DOI:10.1007/s00068-020-01417-x] [PMID]
2.Hoppe IC, Kordahi AM, Paik AM, Lee ES, Granick MS. Examination of life-threatening injuries in 431 pediatric facial fractures at a level 1 trauma center. J Craniofac Surg. 2014; 25(5):1825-8. [DOI: 10.1097/SCS.0000000000001055]
3.Oleck NC, Dobitsch AA, Liu FC, Halsey JN, Le T-MT, Hoppe IC, et al. Traumatic falls in the pediatric population: Facial fracture patterns observed in a leading cause of childhood injury. Ann Plast Surg. 2019; 82(4S Suppl 3):S195-8. [DOI:10.1097/SAP.0000000000001861] [PMID]
4.Baiomy AABA, Fayad MI, Atito IM. Efficacy of open cap splint versus split acrylic splint in management of pediatric mandibular fractures. Egypt Dent J. 2019; 65(2):265-72. [DOI:10.21608/edj.2019.72023]
5.Bilder L, Margvelashvili V, Sgan-Cohen H, Kalandadze M, Levin L, and Ivanishvili R, et al. Traumatic dental injuries among 12-and 15-year-old adolescents in Georgia: Results of the pathfinder study. Dent Traumatol. 2016; 32(3):169-73. [DOI:10.1111/edt.12236] [PMID]
6.Takahashi K, Faria IC, Neves NO, Montano SB, Araujo HC. Traumatic dental injuries in young children. Arch Health Investig. 2019; 8(3):113-8.[DOI:10.21270/archi.v8i3.3246]
7.Goswami M, Rahman B, Singh S. Outcomes of luxation injuries to primary teeth-a systematic review. J Oral Biol Craniofac Res. 2020; 10(2):227-32. [DOI:10.1016/j.jobcr.2019.12.001] [PMID] [PMCID]
8.Abanto J, Tello G, Bonini GC, Oliveira LB, Murakami C, Bönecker M. Impact of traumatic dental injuries and malocclusions on quality of life of preschool children: a population-based study. Int J Paediatr Dent. 2015; 25(1):18-28. [DOI:10.1111/ipd.12092] [PMID]
9.Marotti M, Ebeleseder KA, Schwantzer G, Jauk S. A retrospective study of isolated fractures of the alveolar process in the permanent dentition. Dent Traumatol. 2017; 33(3):165-74. [DOI:10.1111/edt.12325] [PMID]
10.Singh A, Bhatia HP, Aggarwal A, Mohan A, Sharma N. Infected Dental Follicle Secondary to Mandibular Parasymphyseal Fracture: A Case Report. J Clin Pediatr Dent. 2016; 40(1):76-80. [DOI:10.17796/1053-4628-40.1.76] [PMID]
11.Bang K, Pandilwar P, Shenoi S, Budhraja N, Ingole P, Kolte V, et al. Evaluation of teeth in line of mandibular fractures treated with stable internal fixation. J Oral Maxillofac Surg. 2018; 17(2):164-8. [DOI:10.1007/s12663-016-0993-4] [PMID] [PMCID]
12.Balaji P, Balaji S. Fate of third molar in line of mandibular angle fracture-Retrospective study. Indian J Dent Res. 2015; 26(3):262-6. [DOI:10.4103/0970-9290.162875] [PMID]
13.Zanakis S, Tasoulas J, Angelidis I, Dendrinos C. Tooth in the line of angle fractures: the impact in the healing process. A retrospective study of 112 patients. J Craniomaxillofac Surg. 2015; 43(1):113-6. [DOI:10.1016/j.jcms.2014.10.020] [PMID]
14.Sipahi Calis A, Efeoglu C, Koca H. The effect of teeth in mandibular fracture lines. Dent Traumatolo. 2017; 33(3):194-8. [DOI:10.1111/edt.12322] [PMID]
15.Taysi M, Yildirim S. Should the teeth in the line of jaw fractures be extracted? J Istanb Univ Fac Dent. 2015; 49(1):61-5.‏ [DOI:10.17096/jiufd.98462] [PMID] [PMCID]
16.Jenkins F, Mizen K, Loukota R. Lack of tooth eruption following maxillary fracture: Case report. Br Dent J. 2003; 195(12):691-2. [DOI:10.1038/sj.bdj.4810822] [PMID]
17.Hosgor H, Coskunses FM, Akin D. Evaluation of the prognosis of the teeth in the mandibular fractureLine. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2021; 14(2):144-149. [DOI:10.1177/1943387520952673] [PMID]
18.Aulakh KK, Gumber TK, Sandhu S. Prognosis of teeth in the line of jaw fractures. Dent Traumatol. 2017; 33(2):126-32. [DOI:10.1111/edt.12314] [PMID]
19.Suei Y, Mallick PC, Nagasaki T, Taguchi A, Fujita M, Tanimoto K. Radiographic evaluation of the fate of developing tooth buds on the fracture line of mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64(1):94-9. [DOI:10.1016/j.joms.2005.10.005] [PMID]
20.Mittal HC, Yadav S, Shekhawat H. Conservative management of pediatric mandibular distal fractures-a retrospective study. Dent Traumatol. 2021; 37(2):321-9. [DOI:10.1111/edt.12628] [PMID]
21.Lee WB, Kim YD, Shin SH, Lee JY. Prognosis of teeth in mandibular fracture lines. Dent Traumatol. 2021; 37(3):430-5. [DOI:10.1111/edt.12647] [PMID]
22.Koenig WR, Olsson AB, Pensler JM. The fate of developing teeth in facial trauma: Tooth buds in the line of mandibular fractures in children. Ann Plast Surg. 1994; 32(5):503-5. [DOI:10.1097/00000637-199405000-00011] [PMID]
23.Yamamoto K, Matsusue Y, Murakami K, Horita S, Matsubara Y, Kuraki M, et al. Fate of developing tooth buds located in relation to mandibular fractures in three infancy cases. Dent Traumatol. 2010; 26(4):353-6. [DOI:10.1111/j.1600-9657.2010.00865.x] [PMID]
24.Aizenbud D, Hazan-Molina H, Emodi O, Rachmiel A. The management of mandibular body fractures in young children. Dent Traumatol. 2009; 25(6):565-70. [DOI:10.1111/j.1600-9657.2009.00815.x] [PMID]