مقدمه
یائسگی، مرحله‌ای از زندگی جنسی زنان است که با تغییرات بدنی، فیزیولوژیک و روان‌شناختی همراه است و اغلب بر امور جنسی زنان میانسال تأثیر می‌گذارد [1، 2]. علائم همراه با یائسگی شامل گُر گرفتگی (احساس گرما، برافروختگی و تعریق سر، گردن و قفسه سینه) تپش قلب، تعریق شبانه، سردرد، خستگی، اختلالات خواب، خلق افسرده، تحریک‌پذیری، خشکی واژن، کاهش میل جنسی و عفونت‌های دستگاه ادراری، نازک شدن پوست‌، شکنندگی زخم‌ها و ریزش موها است. همچنین تغییرات روانی‌جنسی در ارتباط با خودانگاره، میل جنسی، کاهش باروری و علامت آشیانه خالی رخ می‌دهند.
تمایلات جنسی همواره مرکز توجه، علاقه و کنجکاوی بشر بوده و تأثیر غیر‌قابل‌انکاری بر کیفیت زندگی فرد و شریک جنسی او دارد [3]. رابطه جنسی یکی از مهم‌ترین عوامل مؤثر بر خوشبختی زندگی زناشویی است که اگر قانع‌کننده نباشد، موجب احساس شکست، ناکامی و عدم احساس امنیت می‌شود [4]. عملکرد جنسی شامل واکنش‌های فیزیولوژیکی است که فرد به دنبال تحریک جنسی نشان می‌دهد که به آن پاسخ جنسی گفته می‌شود، این پاسخ‌ها بر ۴ مرحله میل جنسی، انگیزش، ارگاسم و فرونشینی است [5]. 
عملکرد جنسی می‌تواند نقش مهمی در زندگی زنان ایفا کند. در قرن آینده تنها گروه سنی که انتظار رشد قابل‌ توجهی از آن وجود دارد، افراد بالای 55 سال هستند. در این گروه سنی، تعداد زنان به نسبت 6/2 به 1 بیش از مردان خواهند بود. همچنین طبق آمار پیش‌بینی شده از سوی سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور، در ایران تا سال 1400، حدود 5 میلیون نفر زن در سن یائسگی زندگی خواهند کرد [5، 6]. یکی از نگرانی‌های بهداشتی اصلی در بیشتر زنان یائسه، مشکلات جنسی است [1]. 
شیوع مشکلات عملکرد جنسی بین زنان بین 25 تا 63 درصد برآورد شده است. این شیوع در زنان بعد از یائسگی از این هم بالاتر و به میزان بین 68 تا 86/5 درصد در کشورهای مختلف ذکر شده است [7]. وضعیت اختلال عملکرد جنسی در زنان یائسه در تربت حیدریه 72/5 درصد و بین 6 حیطه عملکرد جنسی، بیشترین تعداد اختلال در حیطه لغزندگی (93/5) و کمترین میزان اختلال در حیطه رضایت (72/5) گزارش شده بود [8].  
برای بهبود عملکرد جنسی، روش‌های روان‌شناختی مختلفی وجود دارد که یکی از رویکردهای اساسی برای کار در زمینه دانش جنسی و باورهای ارتباطی ناکارآمد، رویکرد شناختی‌ رفتاری است که به طور کلی، اهداف رویکرد شناختی‌رفتاری در کار با زوج‌ها، افزایش تبادل مثبت، آموزش مهارت‌های لازم برای زندگی زناشویی، ارائه اطلاعات لازم به زوجین در زمینه‌های مختلف، از‌جمله دانش جنسی و تغییر باورهای غیر‌منطقی و ناکارآمد است [6]. در درمان شناختی، درمان‌گران فرایند پردازش شناختی را مهم‌تر از عوامل فیزیولوژیکی می‌دانند. تفکر منفی درباره فعالیت جنسی، علائم را تشدید و دائمی می‌کند. کشف این خودتلقینی‌های منفی در تجزیه‌و‌تحلیل موفق مشکلات جنسی کمک می‌کند [7]. 
باباخانی و همکاران [8] در پژوهش خود نشان دادند بعد از جلسات «درمان شناختی‌رفتاری»، گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل در عملکرد جنسی و حوزه‌های آن افزایش معناداری داشت؛ بنابراین درمان شناختی‌رفتاری در زنان می‌تواند نقش مثبت و مؤثری در بهبود روابط جنسی داشته باشد. حقیقی و همکاران [9] در پژوهش خود نشان دادند «درمان شناختی‌رفتاری» در کاهش دیسترس جنسی زنان یائسه مؤثر است و موجب بهبود عملکرد جنسی زنان یائسه می‌شود. هامِل و همکاران [10] در مطالعات خود نشان دادند «درمان شناختی‌رفتاری» بر میزان اختلالات جنسی زنان با سرطان پستان مؤثر است. 
همچنین نتایج یافته‌های شخم‌گر و همکاران [11] نشان داد آموزش گروهی «درمان شناختی‌رفتاری»، موجب افزایش معنادار رضایت زناشویی زنان نابارور شده است. رامش و همکاران [12] در پژوهش خود نشان دادند اختلال جنسی و ناسازگاری زناشویی شرکت‌کنندگان در گروه آزمایش با «درمان شناختی‌رفتاری» به طور معناداری از گروه کنترل کمتر است. 
در ۲ دهه اخیر، درمان‌های موج سوم مورد توجه بسیاری از درمانگرها قرار گرفته که یکی از آن‌ها درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد هیس [13] بر این فرض است که انسان‌ها به خاطر پیشینه‌ای که دارند، افکار و احساسات مختلفی را تجربه می‌کنند.  وجود این افکار و احساسات به خودی خود آسیب‌زا نیست. در حقیقت، این رویکرد وجود افکار، باورها و احساسات منفی و آزار‌دهنده جنسی را مانع عملکرد جنسی سالم و در نتیجه رضایت جنسی نمی‌داند. آنچه عملکرد جنسی را کاهش می‌دهد، نوع رابطه‌ای است که فرد با این افکار و احساسات برقرار می‌کند [14]. 
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد برای کمک به افراد برای خارج شدن از کشمکش غیر‌ضروری، پذیرش خود و دیگران همان‌گونه که هستند، انتخاب مسیرهایی برای زندگی و تعهد به اعمالی که منجر به این مسیرها می‌شود، طراحی شده است [15]. به عنوان بخشی از درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، بیمار آموزش می‌بیند تا افکار (مانند فکر خودکشی) و هیجانات (مانند غم و درد) را به عنوان وقایع پویایی مشاهده کند که به خودی خود مشکل‌ساز نیستند، بلکه این پاسخ (مانند اجتناب یا فرار) به این وقایع است که می‌تواند منجر به مشکلات زندگی شود [16]. 
مطابق با این مدل، تلاش‌های بیش از حد برای کنترل این افکار سخت و هیجانات دردناک ممکن است به شکل متناقضی مشکلات بیماران را افزایش دهد. این تلاش‌های کنترل زیاد شاید به وسیله رفتار اجتنابی پیامدهای منفی ایجاد کند. این درمان به بیماران آموزش می‌دهد که به جای تمرکز بر فرار از افکار و هیجانات، پذیرش تجربی را تمرین کنند [17]. 
نتایج مطالعه حسن‌زاده و همکاران [18] نشان می‌دهد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر عملکرد جنسی زنان نابارور تأثیر‌گذار است. نتایج مطالعه دیگری که طباطبایی و همکاران انجام دادند نشان داد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر عملکرد جنسی، کم‌رویی جنسی و جرأت‌ورزی جنسی زنان مبتلا به اختلالات جنسی مؤثر بود [19]. همچنین نتایج بورپی و همکاران [20] نشان می‌دهد ارتباط قوی و معناداری بین این آزمایشات و رضایت زناشویی وجود دارد. 
نتایج مطالعه عظیمی‌فر و همکاران [21] نشان داد آزمایشات زوج‌درمانی شناختی‌رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد موجب افزایش شادی زناشویی و بهبود کیفیت رابطه زوجین ناراضی شده‌اند و میان تأثیر این ۲ رویکرد بر افزایش شادی زناشویی تفاوت معناداری وجود ندارد. اکبری ترکستانی و همکاران [22] در مطالعه خود نشان دادند اختلاف معناداری بین تأثیر مشاوره قبل از ازدواج با رویکرد مبتنی بر پذیرش و تعهد بر عملکرد جنسی زوجین نسبت به روش مرسوم مشاوره قبل از ازدواج وجود نداشت. 
همچنین خانجانی‌وشکی و همکاران [23] نشان دادند درمان شناختی‌رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در صمیمیت زناشویی زوجین مؤثر بودند و بین اثر‌بخشی این ۲ روش درمانی تفاوت معناداری وجود نداشت. در صورتی که نتایج قاسمی و همکاران [24] نشان داد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در افزایش رضایت‌مندی زناشویی نسبت به درمان شناختی‌رفتاری، به صورت معناداری مؤثر‌تر است. همان‌گونه که مطالعات انجام‌شده نشان می‌دهد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و رویکرد شناختی و رفتاری بر عملکرد جنسی تأثیر دارد. 
در کشور ما پژوهش‌هایی که به طور خاص مقایسه اثربخشی این ۲ رویکرد را بر عملکرد جنسی زنان یائسه قرار داده باشد، انجام نشده است. بر این اساس، در راستای بهبود عملکرد جنسی زنان یائسه، پژوهش حاضر مقایسه اثربخشی «درمان شناختی‌رفتاری» و «درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد» بر عملکرد جنسی زنان یائسه را بررسی کرد. 

مواد و روش‌ها 
روش پژوهش حاضر از نوع نیمه‌تجربی بود که با طرح پیش‌آزمون و پس‌آزمون بوده و پیگیری با گروه کنترل است که در مراکز بهداشتی شماره 9، 14‌ و 17 شهر زنجان در سال‌های ۱۳۹۸ تا ۱۳۹۹ اجرا شد. جامعه آماری پژوهش شامل زنان یائسه که طی 5 سال گذشته یائسه شده و عملکرد جنسی نامطلوب داشتند و برای دریافت خدمات به مرکز بهداشتی و درمانی مذکور در شهر زنجان از آبان تا دی سال ۱۳۹۸ مراجعه می‌کردند، است. 
ابتدا «شاخص عملکرد جنسی زنان» توسط 70 زن یائسه به صورت هدفمند تکمیل شد. زنانی که نمره کمتر از 28  از 36 در شاخص فوق داشتند، به تعداد 45 نفر واجد شرایط انتخاب و به روش تخصیص تصادفی در ۳ گروه 15 نفری (آزمایش 1، آزمایش 2 و کنترل) قرار گرفتند. در روش نیمه‌تجربی هر‌کدام از گروه‌های آزمایش و کنترل می‌تواند 15 نفر در نظر گرفته شود [25]. 
ملاک‌های ورود به مطالعه شامل متأهل و در حال زندگی با همسر بودن، سپری شدن حداقل 1 و حداکثر 5 سال از قطع قاعدگی، داشتن حداقل سواد متوسطه، شرکت نکردن در کلاس‌های آموزشی پیرامون یائسگی با محوریت آموزش جنسی، مبتلا نبودن همسران به انزال زودرس یا ناتوانی جنسی بر اساس گفته شرکت‌کنندگان، دچار اختلال عملکرد جنسی (کسب نمره کمتر از 28 از 36 در «شاخص عملکرد جنسی زنان») و چند همسره نبودن شوهر بود.
ملاک‌های خروج از مطالعه شامل تمایل نداشتن زن به ادامه همکاری، پیدایش بیماری‌هایی در زنان یا همسرشان که بر عملکرد جنسی تأثیر می‌گذارند (نظیر انزال زودرس، بیماری‌های قلبی‌عروقی، روانی، تیروئید و سرطان‌ها)، شروع مصرف داروهایی که به نحوی بر عملکرد جنسی تأثیر می‌گذارد، وقوع اعتیاد، سابقه بیماری‌های جسمی یا روانی تجربه تنش‌هایی نظیر خیانت همسر، مرگ، بیماری وخیم و محکومیت به زندان اطرافیان نزدیک در طول مطالعه بود. برای جمع‌آوری داده‌ها از شاخص عملکرد جنسی زنان و اطلاعات جمعیت‌شناختی (سن خود و همسر، میزان تحصیلات خود و همسر، درآمد، سن یائسگی، وضعیت مسکن و وضعیت اشتغال خود و همسر) از یک فرم استفاده شد. 
راسِن و همکاران [26] در سال 2000، «شاخص عملکرد جنسی زنان» را برای ارزیابی عملکرد جنسی زنان طی 4 هفته گذشته طراحی کردند. این شاخص با 19 عبارت در 6 بُعد: میل جنسی (2 عبارت با ضریب 0/6)، تحریک جنسی (4 عبارت با ضریب 0/3)، رطوبت (4 عبارت با ضریب 0/3)، ارگاسم (3 عبارت با ضریب 0/4)، رضایت‌مندی (3 عبارت با ضریب 0/4) و درد (3 عبارت با ضریب 0/4) عملکرد جنسی زنان را می‌سنجد و دارای طیف پاسخ از ۰ (بدون فعالیت جنسی)‌، 1 (هیچ‌گاه یا تقریباً هیچ‌گاه) تا 5 (همیشه یا تقریباً همیشه) است که نمره بالاتر به عملکرد جنسی بهتر اشاره دارد [14]. نمره هر فرد در این شاخص در 6 بُعد میل جنسی، تحریک جنسی، رطوبت، ارگاسم، رضایت و درد با جمع زدن نمره‌های عبارت‌های مربوط به آن بُعد و ضرب کردن حاصل جمع نمره در ضریب هر بُعد محاسبه می‌شد. نمره کل فرد از حاصل جمع نمرات 6 بُعد به دست می‌آمد که نمره حداقل 1/2 و نمره حداکثر 36 است. نمره کمتر از 28 عملکرد نامطلوب محسوب می‌شد [27، 28]. 
در ایران، محمدی و همکاران برای تعیین روایی تمیزی، «شاخص عملکرد جنسی زنان» را بررسی کردند. میانگین نمرات کسب‌شده از هر بُعد و همچنین کل مقیاس در ۲ گروه آزمایش با 53 نفر (زنان با اختلال عملکرد جنسی) و گروه کنترل با 28 نفر (زنان بدون اختلال عملکرد جنسی) با هم مقایسه شدند، در سطح کمتر از 0/001 اختلاف معنادار بود. پاپایی شاخص‌های تمایل‌های جنسی، برانگیختگی جنسی، رطوبت مهبلی، ارگاسم، رضایت جنسی و درد را با استفاده از محاسبه ضریب آلفای کرونباخ به ترتیب 0/70، 0/90، 0/90، 0/91، 0/76 و 0/88 و پاپایی کل شاخص را نیز 0/92 گزارش کرده‌اند [27].
در مطالعه حاضر، روایی محتوا به روش کیفی «شاخص‌های عملکرد جنسی» مورد تأیید 5 نفر از متخصصان روان‌شناسی و مشاوره دانشگاه آزاد اسلامی ابهر و پایایی این ابزار از طریق محاسبه آلفای کرونباخ با شرکت 30 تن از شرکت‌کنندگان پژوهش حاضر (زنان یائسه در مراکز بهداشتی و درمانی 9، 14 و 17 شهر زنجان) برای «شاخص‌های عملکرد جنسی» 0/80=α به دست آمد. 
پژوهشگر پس از تصویب طرح پژوهشی و گذراندن کارگاه‌های آموزشی «درمان شناختی‌رفتاری»‌، «‌درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد» و سکس‌تراپی، با هماهنگی دانشگاه علوم‌پزشکی زنجان به مراکز بهداشتی و درمانی 9‌، 14‌، 17 شهر زنجان مراجعه و 45 نفر واجد شرایط را با نمونه‌گیری هدفمند وارد مطالعه کرد. سپس با ارائه توضیحات کافی درباره اهداف و اجرا از نمونه‌ها رضایت‌نامه کتبی اخذ شد و به صورت تخصیص تصادفی به ۳ گروه 15 نفری (آزمایش 1، آزمایش 2 و کنترل) تقسیم کرد. 
بعد از تکمیل پرسش‌نامه‌ها توسط زنان، برای یادآوری مراجعات بعدی آن‌ها به مرکز از آن‌ها شماره تلفن مطمئنی گرفته شد. در فرایند اجرای پژوهش گروه کنترل هیچ آزمایشی دریافت نکردند و گروه آزمایش 1 بر اساس «درمان شناختی‌رفتاری»‌ و گروه آزمایش 2 «درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد» توسط پژوهشگر آموزش‌دیده (عضو اول گروه پژوهش مقاله حاضر) در 8 جلسه 2 ساعته (هفته‌ای ۱ جلسه) طی ۲ ماه در مراکز بهداشتی و درمانی مذکور اجرا شد. برای اینکه گروه‌ها با هم تعاملی نداشته باشند، هر‌یک از گروه‌ها در روزهای متفاوتی در مراکز درمانی حاضر شدند. پس‌آزمون بلافاصله بعد از پایان درمان و پیگیری ۳ ماه بعد در هر ۳ گروه اجرا شد.
جلسات «درمانی شناختی‌رفتاری» طبق پروتکل تِر کویل و همکاران [29] و کاپلان [30]، طراحی و توسط 5 نفر از متخصصان روان‌شناسی و مشاوره دانشگاه آزاد اسلامی واحد ابهر و ۱ متخصص سکسولوژی از دانشگاه علوم‌پزشکی تهران تأیید شد. 
خلاصه جلسات «درمان شناختی‌رفتاری»
جلسه اول: معارفه و برقراری رابطه درمانی، توضیح درباره یائسگی و مشکلات همراه آن، بررسی کیفیت رابطه عاطفی زوجین، بررسی نوع، فراوانی و کیفیت رابطه جنسی، ارائه توضیح مختصر درباره روند و منطق درمان انجام شد.  
جلسه دوم: بررسی نگرش بیمار به رابطه جنسی و ارزیابی باورهای جنسی غیر‌منطقی، بررسی ترجیحات و خواسته‌های جنسی زوجین و چگونگی ابراز آن به یکدیگر، آموزش تمرین‌های کگل، آشنایی بیمار با آناتومی جنسی، کارکرد اعضای تناسلی، فیزیولوژی و رفتار جنسی برای افزایش آگاهی جنسی بیمار انجام شد.
جلسه سوم: بررسی و توضیح پیامدهای رفتاری و هیجانی پای‌بندی به باورهای جنسی ناکارآمد، همچنین تجارب خاص و تأکید بر دخالت این عوامل در بروز و تداوم بیماری، آشنایی بیمار با اختلالات عملکرد جنسی، آموزش انواع شیوه‌های مقاربت جنسی و تکنیک‌های وابسته به آن به عمل آمد. در رابطه با یافتن باورهای جنسی ناکارآمد در هفته آینده تکلیف ارائه شد.
جلسه چهارم: کار روی شناخت‌واره‌ها: افکار خود‌آیند منفی‌، افکار میانجی: فرض‌های مشروط‌، باید‌ها‌، قواعد و افکار بنیادین یا مرکزی آموزش داده شد. تکلیف در مورد نوشتن هر یک از افکار خودآیند منفی در هفته آینده داده شد. 
 جلسه پنجم: خلاصه افکار آموزش داده‌شده و ارزیابی تمرین‌ها، آشنایی بیمار با 17 خطای شناختی ذهن‌خوانی، پیشگویی، فاجعه‌سازی، برچسب زدن، دست کم گرفتن جنبه‌های مثبت، فیلتر ذهنی، تعمیم افراطی، تفکر ۲ قطبی، بایدها، شخصی‌سازی، دیگران را مقصر دانستند، مقایسه‌های غیر‌منصفانه، همیشه پشیمان بودن، (نکنه که)، استدلال هیجانی و برخورد قضاوتی توضیح داده شد و سپس به افراد شرکت‌کننده پمفلت آموزشی مربوطه داده شد. در رابطه با یافتن خطاهای شناختی در هفته آینده تکلیف ارائه شد.
جلسه ششم: بازسازی شناختی با استفاده از روش‌های شناختی (روش شواهد تأیید‌کننده و رد‌کننده، سود و زیان و‌ روش دایره، وکیل مدافع، پیکان رو به پایین، معیار ۲ گانه، ماشین زمان و غیره)، روش‌های رفتاری: توقف فکر، آرام‌سازی عضلانی با 12 ماهیچه (جکپسن) و توجه برگردانی و روش پابرجایی آموزش داده شد. تکلیف درباره اجرای روش‌های آموزش داده‌شده طی هفته و به چالش کشیدن خطاهای شناختی ارائه شد. 
جلسه هفتم: آموزش مهارت ارتباطی (همچون گوش دادن فعال و درک همدلانه) و مهارت مذاکره کردن با همسران‌شان، آموزش مهارت حل مسئله، آموزش چگونگی ابراز هیجانات و همچنین نیازهای جنسی به عمل آمد. درباره به‌کارگیری مهارت‌های آموزش داده‌شده تکلیف ارائه شد.
جلسه هشتم: ارزیابی میزان به‌کارگیری و اثربخشی روش‌های آموزشی، ارزیابی دستیابی به نتایج رضایت‌بخش، دادن بازخورد و رفع ایرادات موجود، جمع‌بندی کلی نکات مورد ارائه طی جلسات درمانی و پس‌آزمون، در ضمن ابتدای هر جلسه به مرور تمرین‌ها و آخر هر جلسه نیز به پاسخ به سؤالات، بازخورد گرفتن از بیمار و ارائه تمرین‌های هفتگی اختصاص یافت. 
جلسات «درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد» طبق پروتکل هریس و همکاران [31] و کاپلان [30]، ‌طراحی و توسط 5 نفر از متخصصان روان‌شناسی و مشاوره دانشگاه آزاد اسلامی واحد ابهر و ۱ متخصص سکسولوژی از دانشگاه علوم‌پزشکی تهران تأیید شد. 
خلاصه جلسات «درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد»
جلسه اول: معارفه و برقراری رابطه درمانی، توضیح درباره یائسگی و مشکلات همراه آن، بررسی کیفیت رابطه عاطفی زوجین، بررسی نوع، تعداد و کیفیت رابطه جنسی، ارائه توضیح مختصر درباره روند و منطق درمان انجام شد.  
جلسه دوم: بررسی نگرش بیمار به رابطه جنسی و ارزیابی باورهای جنسی غیر‌منطقی، بررسی ترجیحات و خواسته‌های جنسی زوجین و چگونگی ابراز آن به یکدیگر، آموزش تمرین‌های کگل، آشنایی بیمار با آناتومی جنسی، کارکرد اعضای تناسلی، فیزیولوژی و رفتار جنسی برای افزایش آگاهی جنسی بیمار انجام شد.
جلسه سوم: همچنین تجارب‌ خاص و تأکید بر دخالت این عوامل در بروز و تداوم بیماری، آشنایی بیمار با اختلالات عملکرد جنسی، توضیح درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد انجام شد.
جلسه چهارم: درماندگی خلاق و استعاره‌های مربوطه، کنترل به عنوان مسئله یا مشکل، آشنایی شرکت‌کنندگان با پذیرش و اجتناب تجربه‌ای به عمل آمد و برای هفته آینده تکلیف ارائه شد.
جلسه پنجم: آشنایی شرکت‌کنندگان با گسلش شناختی و چسبندگی به افکار ناکارآمد و تأثیر آن بر عملکرد جنسی، آشنایی شرکت‌کنندگان با من به عنوان زمینه و من به عنوان محتوا به عمل آمد و برای هفته آینده تکلیف ارائه شد.
جلسه ششم: آشنایی شرکت‌کنندگان با ارزش‌ها، به ویژه در حیطه ارتباط با همسر و زناشویی، آشنایی شرکت‌کنندگان با عمل متعهدانه و عمل منفعلانه یا تکانشی به عمل آمد. تکلیف در مورد نوشتن ارزش‌ها، به ویژه در حیطه ارتباط با همسر و زناشویی در هفته آینده داده شد. 
جلسه هفتم: آشنایی شرکت‌کنندگان با تکنیک ذهن‌آگاهی و بودن در زمان حال، آموزش مهارت ارتباطی (همچون گوش دادن فعال و درک همدلانه)، آموزش مهارت حل مسئله و رفتار جرئت‌مندانه به عمل آمد و برای هفته آینده تکلیف ارائه شد.
جلسه هشتم: آموزش خطاهای شناختی، دادن پمفلت آموزشی به افراد شرکت‌کننده، ارزیابی میزان به‌کارگیری و اثربخشی تکنیک‌های آموزشی، ارزیابی دستیابی به نتایج رضایت‌بخش، دادن بازخورد و رفع ایرادات موجود، جمع‌بندی کلی نکات مورد ارائه طی جلسات درمانی و پس‌آزمون انجام شد.
در ضمن، ۲ جلسه اول شامل آموزش روابط جنسی و مسائل مربوطه بود (آناتومی دستگاه تولید مثل و فیزیولوژی جنسی، مهارت‌های ارتباطی و غیره) و 6 جلسه بعدی به مشاوره مبتنی بر پذیرش و تعهد درباره مسائل جنسی و احساسات و افکار ناخوشایند زیادی که زنان یائسه نسبت به تغییرات یائسگی داشتند و ارزش‌های مربوط به حیطه ارتباط با همسر و زناشویی، پرداخته شد و در ابتدای هر جلسه به مرور تمرین‌ها و آخر هر جلسه نیز به پاسخ به سؤالات، بازخورد گرفتن از بیمار و ارائه تمرین‌های هفتگی اختصاص یافت. 
این مطالعه با توجه به رعایت ملاحظات اخلاقی، از‌جمله اخذ رضایت‌نامه کتبی آگاهانه برای شرکت در مطالعه و توجه به حقوق شرکت‌کنندگان، رازداری و صیانت از اطلاعات آن‌ها و آزادی عمل شرکت‌کنندگان برای خروج از مطالعه در هر مرحله‌ای و ارائه درمان شناختی‌رفتاری برای گروه کنترل بعد از اتمام پژوهش انجام شد. برای بررسی فرضیه‌ها از تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر و با نرم‌افزار SPSS نسخه 24 انجام شد.

یافته‌ها
میانگین و انحراف معیار سنی گروه آزمایش 3/12±52/20 و گروه کنترل 1/99±50/86 سال بود. آزمون تی‌مستقل نشان داد میانگین سن ۲ گروه با هم تفاوت معناداری نداشتند (P>0/05). در ادامه، دیگر یافته های جمعیت شناختی در جدول شماره 1 ارائه شده است. نتایج جدول شماره 1‌، گویای این است که گروه‌های آزمایش و کنترل در متغیرهای جمعیت‌شناختی تفاوتی با یکدیگر ندارند. بر این اساس، این مطالعات نقش مخدوش‌کننده‌ای در اثر متغیر مستقل بر وابسته ندارند. برای بررسی معناداری تغییرات نمرات در متغیرهای پژوهش از آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر استفاده شد که نتایج در ادامه گزارش شده است.



نتایج آزمون کولموگروف‌اسمیرنف برای متغیرهای عملکرد جنسی معنادار نبودند (0/05>P) که بیانگر توزیع نرمال متغیرهای مذکور است. همچنین نتایج آزمون لوین و آزمون M باکس معنادار نبودند (0/05>P). این یافته‌ها حاکی از آن هستند که فرض برابری واریانس برقرار است. نتایج آزمون کرویت ماچلی نشان داد مقدار P آزمون در متغیرهای عملکرد جنسی (0/984=‌W ماچلی، 0/426=‌تخمین خی‌دو، 2=‌درجه آزادی، 0/808=P) معنادار نیست (P>0/05). نتایج آزمون تحلیل واریانس اندازه‌گیری مکرر در جدول شماره 2 نشان می‌دهد بین پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری در متغیرهای عملکرد جنسی (32/945=‌F و 0/001=P) بدون توجه به عامل گروهی تفاوت معناداری از نظر آماری وجود داشت. همچنین با در نظر گرفتن اثر متقابل زمان و گروه، روند تغییرات نمرات از‌ پیش‌آزمون به پس‌آزمون و پیگیری‌ نیز تفاوت معناداری از نظر آماری داشت و نشان می‌دهد تغییرات متغیرها در درون گروه‌های آزمایش و کنترل روند متفاوتی را دنبال می‌کنند. اندازه اثر آزمایش در متغیر عملکرد جنسی در طول زمان 54 درصد و در اثر متقابل زمان و گروه 38 درصد است. 
در بررسی اثرات بین‌گروهی در جدول شماره 2 نیز ملاحظه شد که بین ۲ گروه کنترل و آزمایش در متغیرهای عملکرد جنسی (25/259=‌F و 0/001=P) تفاوت معناداری از نظر آماری وجود دارد. اندازه اثر نیز نشان داد حدود 42 درصد از تفاوت‌های مشاهده‌شده در متغیرهای عملکرد جنسی ناشی از عضویت گروهی (آزمایش) است.



نتایج آزمون تحلیل واریانس اندازه‌گیری مکرر در جدول شماره 3 نشان می‌دهد بین پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری در متغیرهای عملکرد جنسی (19/452=‌F و 0/001=P) بدون توجه به عامل گروهی تفاوت معناداری از نظر آماری وجود داشت. همچنین با در نظر گرفتن اثر متقابل زمان و گروه، روند تغییرات نمرات از پیش‌آزمون به پس‌آزمون و پیگیری  نیز تفاوت معناداری از نظر آماری داشت و نشان داد تغییرات متغیرها در درون گروه‌های آزمایش و کنترل روند متفاوتی را دنبال می‌کنند. 
اندازه اثر آزمایش در متغیر عملکرد جنسی در طول زمان 41 درصد و در اثر متقابل زمان و گروه 30 درصد است. در بررسی اثرات بین‌گروهی در جدول شماره 3 نیز ملاحظه شد بین ۲ گروه کنترل و آزمایش در متغیرهای عملکرد جنسی (4/186=‌F و 0/049=P) تفاوت معناداری از نظر آماری وجود دارد. اندازه اثر نیز نشان داد حدود 13 درصد از تفاوت‌های مشاهده‌شده در متغیرهای عملکرد جنسی ناشی از عضویت گروهی (آزمایش) است.



نتایج آزمون تحلیل واریانس اندازه‌گیری مکرر در جدول شماره 4 نشان می‌دهد بین پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری در متغیرهای عملکرد جنسی (49/397=‌F و 0/001=P) بدون توجه به عامل گروهی تفاوت معناداری از نظر آماری وجود داشت. با در نظر گرفتن اثر متقابل زمان و گروه، روند تغییرات نمرات از پیش‌آزمون به پس‌آزمون و پیگیری نیز تفاوت معناداری از نظر آماری نداشت و نشان می‌دهد تغییرات متغیرها در درون گروه‌های آزمایش روند یکسانی را دنبال می‌کنند. اندازه اثر آزمایش در متغیر عملکرد جنسی در طول زمان 63 درصد و در اثر متقابل زمان و گروه 01/0 درصد است. در بررسی اثرات بین‌گروهی در جدول شماره 4 نیز ملاحظه شد بین ۲ گروه آزمایش در متغیرهای عملکرد جنسی (0/004=‌F و 0/952=P) تفاوت معناداری از نظر آماری وجود ندارد. 



بحث
هدف پژوهش حاضر، مقایسه اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر میزان عملکرد جنسی زنان یائسه بود. نتایج پژوهش نشان داد بعد از آزمایش و ‌پیگیری، میزان عملکرد جنسی ‌بین گروه‌های آزمایش با گروه کنترل تفاوت معنادار داشته و مقایسه میانگین‌ها نیز حاکی از روند افزایشی بعد از اجرای آزمایش بوده است. به عبارت دیگر، درمان شناختی‌رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد باعث بهبود عملکرد جنسی زنان یائسه شد که این تأثیر به مدت ۳ ماه پیگیری ماندگار بود. در صورتی که میان اثربخشی این ۲ آزمایش بر عملکرد جنسی زنان یائسه تفاوت معناداری مشاهده نشد.
نتایج این پژوهش مبنی بر اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری بر بهبود عملکرد جنسی زنان بوده است. در همین راستا، حقیقی و همکاران [9] در مطالعه‌ای روی زنان یائسه نشان دادند این آزمایش بر کاهش دیسترس جنسی و اختلال عملکرد جنسی زنان یائسه مؤثر بود. رستم‌خانی و همکاران [32] نشان دادند درمان شناختی‌رفتاری باعث بهبود عملکرد جنسی و طرح‌واره جنسی در زنان یائسه شد. هامِل و همکاران [10] در هلند نشان دادند آزمایش شناختی‌رفتاری می‌تواند موجب بهبود عملکرد جنسی و کیفیت زندگی زنان با سرطان پستان شود. 
باباخانی و همکاران [8] نشان دادند درمان شناختی‌رفتاری به طور معناداری، همه حوزه‌های عملکرد جنسی زنان را افزایش داد. مطالعه شخم‌گر و همکاران [11] نشان داد آموزش گروهی درمان شناختی‌رفتاری موجب افزایش معنادار رضایت زناشویی زنان نابارور شد و رامش و همکاران [12] نشان دادند این درمان به طور معناداری موجب بهبود عملکرد جنسی و کاهش ناسازگاری زناشویی در بیماران واژینسموس شد. همچنین لُری [33] نشان داد آزمایش شناختی‌رفتاری می‌تواند موجب بهبود عملکرد جنسی و ارتقای معنادار در همه حیطه‌های پاسخ‌های جنسی شود که با مطالعه ما همسو هستند. 
در تبیین نتایج پژوهش حاضر می‌توان گفت درمان شناختی‌رفتاری با افزایش تبادل مثبت، ارائه اطلاعات در زمینه‌های مختلف، از‌جمله دانش جنسی، تغییر باورهای غیرمنطقی و ناکارآمد (خطاهای شناختی)، بازسازی شناختی و ایجاد مهارت‌های حل مسئله و روابط بین‌فردی مؤثر و مذاکره موجب افزایش عملکرد جنسی زنان یائسه شده است. در‌واقع، درمان شناختی‌رفتاری فرصتی فراهم می‌کند تا زنان بتوانند شیوه‌های مناسب برای شناسایی و اصلاح افکار و روش‌های صحیح آمیزشی و ارضای جنسی و بازسازی شناختی را جهت بهبود اختلالات جنسی بیاموزند [۴‌، ۳۴‌ ]. 
رسالت اصلی درمانگر، کمک به زوجین برای یافتن شیوه‌های مطلوب‌تر است. در این رویکرد بر جنبه‌های عملی مانند تقسیم وظایف، توانایی گفت‌وگوی ۲ جانبه، برقراری ارتباط شفاف و قابلیت پیش‌برد و هدایت رابطه تأکید می‌شود. افزایش رفتارهای مثبت و خوشایند، بهبود ارتباط، ایجاد مهارت حل مسئله و حرکت در جهت مسائل جنسی و کوشش برای تغییر الگوهای رفتاری که موجب اختلاف زناشویی می‌شوند، اصلاح باورها و انتظارات نامعقول و اسنادهای غلط زوجین، تنها بخشی از آزمایش‌های درمان شناختی‌رفتاری است [35]. شواهد موجود نشان می‌دهد آموزش روش‌های صحیح آمیزشی و ارضای جنسی و شیوه‌های بهداشتی زناشویی و بازسازی شناختی می‌تواند در درمان اختلالات جنسی مؤثر باشد.
به علاوه، نتایج پژوهش حاضر نشان داد آزمایشات درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد موجب بهبود عملکرد جنسی زنان یائسه شد. در این راستا، پژوهش حسن‌زاده و همکاران [18] نشان داد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر عملکرد جنسی زنان با سابقه ناباروری تأثیر معناداری داشت. نتایج پژوهش طباطبایی و همکاران [19] نشان داد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر عملکرد، کم‌رویی جنسی و جرأت‌ورزی جنسی زنان مبتلا به اختلالات جنسی مؤثر بود. رستم‌خانی و همکاران [36] نشان دادند درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد باعث بهبود عملکرد جنسی در زنان یائسه شد. همچنین بورپی و همکاران [20]، اثر‌بخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد را با استفاده از آزمایشات پذیرش و تمرکز ذهنی روی زوجین بررسی کردند. نتایج آنان نشان داد ارتباط قوی و معناداری بین این آزمایشات و رضایت زناشویی وجود داشت که همسویی دارند.
در تبیین اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر عملکرد جنسی با توجه به اینکه زنان یائسه، تغییرات عاطفی‌روانی متعددی را تجربه می‌کنند و برخی از آنان احساساتی دارند که برخاسته از واکنش منفی آنان نسبت به تغییرات یائسگی است و این تغییرات می‌تواند بر روابط بین‌فردی، اجتماعی، خانوادگی و کلاً کیفیت زندگی زنان تأثیر بگذارد. از عوارض مهم این دوران، کاهش عملکرد جنسی است [37]. در یک مطالعه کیفی مشخص شد زنان یائسه احساس پیری، تغییر تصویر ذهنی از ظاهر خود، احساس پایان زنانگی، احساس ناتوانی ناامید، افسردگی و اضطراب را تجربه می‌کنند که همه این تجربیات می‌توانند بر عملکرد جنسی آنان تأثیر منفی بگذارند [38]. نتایج یک مطالعه دیگر نشان داد 4/74 درصد زنان معتقد ‌بودند یائسگی باعث از بین رفتن طراوت و جذابیت زن می‌شود. 90 درصد زنان یائسه احساس پیری می‌کردند و تقریباً تمام آن‌ها یائسگی را پایان جوانی می‌دانستند [39].
نتایج بسیاری از پژوهش‌ها نشان داد در درجه اول بسیاری از تعارضات و نارضایتی‌های زناشویی در اثر انعطاف‌ناپذیری رفتاری و روانی زوج‌ها با یکدیگر ایجاد می‌شود. از طرف دیگر، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد به مراجع این امکان را می‌دهد که در وهله اول به تغییر روابط با تجارب درونی، کاهش اجتناب تجربه‌ای و افزایش انعطاف روان‌شناختی و افزایش عمل در مسیر ارزشمند بپردازد [40]. می‌توان نتیجه گرفت انعطاف‌پذیری روان‌شناختی هدف نهایی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد است و این درمان بر تقویت یک رابطه غیرقضاوتی و مشفقانه با تجارب تأکید می‌کند [41]. 
هدف درمانگر، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، کاهش علائم نیست، بلکه درمانگر تلاش می‌کند تا مراجع از علائم رها شوند. این درمان ارتباط بین افکار و احساسات مشکل‌زا را تغییر می‌دهد تا افراد آنان را به عنوان علائم مرضی درک نکنند و حتی یاد بگیرند که آن‌ها را بی‌ضرر (حتی اگر ناراحت‌کننده و ناخوشایند باشد) درک کنند [42]. به علاوه با به‌کار‌گیری مهارت‌های این رویکرد مانند گسلش (هم‌جوشی‌زدایی)، زنان توانستند با تجربه‌های درونی و افکار و احساسات ناخوشایندی که دارند، ارتباط برقرار کنند و برای اجتناب از آن‌ها درگیر الگوهای ارتباطی و رفتاری منفی نشوند و این‌گونه از ایجاد احساسات منفی مضاعف نیز جلوگیری شد، زیرا در‌واقع بسیاری از احساسات منفی و ناخوشایند در اثر تلاش آن‌ها برای اجتناب از احساسات، افکار و تجربه‌های نامطلوبی که داشته‌اند، ایجاد شده است. به علاوه آن‌ها آموختند که به جای تلاش برای حفظ احساسات خوشایند و اجتناب از احساسات ناخوشایند، تمرکز خود را بر کشف ارزش‌های فردی و زناشویی معطوف کنند. این فرایند به آن‌ها کمک کرد تا به عمیق‌ترین تمایلات قلبی خود پی ببرند و اهمیت رابطه زناشویی را در زندگی خود دریابند [5‌، 14]. همچنین درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر افزایش عمل ارزشمند تأکید می‌کند؛ بنابراین شرکت‌کنندگان در برنامه‌های درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد اهداف رفتاری را انتخاب می‌کنند که بیشترین ارزش را برای آن‌ها دارد [43]. 
یافته نهایی پژوهش حاکی از آن بود که درمان شناختی‌رفتاری در مقایسه با درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر عملکرد جنسی زنان یائسه تفاوت معناداری نداشت. پژوهشی که مقایسه این ۲ رویکرد را بر عملکرد جنسی زنان یائسه مقایسه کرده باشد، یافت نشد، اما این یافته با نتیجه پژوهش خانجانی وشکی و همکاران [23] مشابهت داشت. نتایج پژوهش آن‌ها نشان داد این ۲ رویکرد تغییرات معناداری در صمیمیت زناشویی زوجین ایجاد کرد و بین اثر‌بخشی این ۲ روش درمانی تفاوت معناداری وجود نداشت. 
یافته‌های مطالعه عظیمی‌فر و همکاران [21] نشان داد هر ۲ رویکرد موجب افزایش شادی زناشویی زوجین شد، در حالی که میان تأثیر این ۲ رویکرد بر افزایش شادی زناشویی تفاوت معناداری وجود نداشت. در صورتی که مطالعه قاسمی و همکاران [23] نشان داد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در افزایش رضایت‌مندی زناشویی نسبت به درمان شناختی‌رفتاری به صورت معناداری مؤثر‌تر است. در هر حال، امکان مقایسه دقیق‌تر میان این ۲ رویکرد، نیازمند انجام تحقیقات بیشتر در رابطه با مقایسه این ۲ رویکرد در زمینه عمکرد جنسی است.
از محدودیت‌های این مطالعه، استفاده از پرسش‌نامه خودگزارشی است که می‌تواند موجب سودار شدن نتایج پژوهش شود. این مطالعه روی زنان یائسه مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی و درمانی شهر زنجان در سال‌های ۱۳۹۸ تا ۱۳۹۹ اجرا شد. مسلماً بین شهرهای دیگر کشورمان از نظر فرهنگی و آداب و رسوم تفاوت‌هاتی وجود دارد؛ بنابراین نمی‌توان یافته‌های آن را به سایر اقشار و شهرهای دیگر تعمیم داد. 

نتیجه‌گیری
بر اساس یافته‌های حاصل از این پژوهش، درمان شناختی‌رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد باعث بهبود عملکرد جنسی در زنان یائسه شد که این تأثیر به مدت ۳ ماه پیگیری ماندگار بود. با توجه به اینکه اغلب زنان یائسه هم از لحاظ مسئولیت شغلی، اجتماعی و عاطفی در خانواده نقش حساسی دارند؛ بنابراین کمک در زمینه ارتقای سلامت جنسی و روان به آن‌ها نوعی کمک و خدمت به خانواده و جامعه محسوب می‌شود. 
پیشنهاد می‌شود در مراکز بهداشت و درمان و مشاوره از درمان شناختی‌رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد برای ارتقای سلامت جنسی زنان یائسه با هدف بهبود عملکرد جنسی زنان استفاده شود. علاوه بر این، درمان شناختی‌رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد برای ارتقای عملکرد جنسی در زنان با نازایی، با سرطان سینه و در زوجین استفاده شود.   

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
به شرکت‌کنندگان در پژوهش اطمینان داده شد که اطلاعات آن‌ها محفوظ خواهد ماند. فرم رضایت آگاهانه به تمام افراد داده شد و شرکت‌کنندگان این فرم را امضا کردند. این پژوهش دارای کد کمیته اخلاق IR.ZUMS.REC.1398.328 از دانشگاه علوم‌پزشکی زنجان است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از رساله دکتری فاطمه رستم‌خانی در رشته مشاوره در گروه مشاوره دانشکده علوم انسانی دانشگاه آزاد اسلامی واحد ابهر است. بنابر اظهار نویسندگان مقاله، حمایت مالی از پژوهش وجود نداشته است. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: فاطمه رستم‌خانی، محمد قمری؛ روش پژوهش و نمونه‌گیری: فاطمه رستم‌خانی، وحیده باباخانی؛ تحلیل داده‌ها: عفت‌السادات مرقاتی خویی، محمد قمری؛ نگارش متن و بازبینی: تمام نویسندگان. 
تمام نویسندگان معیارهای استاندارد نویسندگان بر اساس پیشنهادات کمیته بین‌الملل ناشران مجلات پزشکی را دارا بودند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان مقاله از معاونت پژوهشی دانشگاه آزاد اسلامی واحد ابهر، مسئولین دانشگاه علوم‌پزشکی زنجان، همکاران مراکز بهداشتی و درمانی شهر زنجان و تمام زنان شرکت‌کننده در این پژوهش صمیمانه تشکر و قدردانی می‌کنند.


 

1. Pourhosein R, Zarei J, Tarafdari A, Habibi Askar Abad M. [The relationship between gender schemas and the sexual health of postmenopausal women (Persian)]. J Psychol Dev. 2017; 6(3):191-212. [Link]
2. Mojtabaei M, Saberi H, Alizadeh A. [The role of sexual schemas and body image on women’s sexual function (Persian)]. J Health Psychol. 2014; 3(1):52-64. [Link]
3. Rajaeefard A, Beigi A, Salehi N. [Estimation of natural age of menopause in Iranian Women: A meta-analysis study (Persian)]. Koomesh. 2011: 13(1):1-7. [Link]
4. Boland R, Verduin M, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry. 12th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkinson; 2021. [Link]
5. Nazarpour S, Simbar M, Ramezani Tehrani F. [Factors affecting sexual performance in menopause: A review of research texts (Persian)]. Payesh. 2014; 14(1):41-58. [Link]
6. Goldenberg H, Goldenberg I. Family therapy: An overview. Nashvill: Broadman & Holman Publishers; 2011.
7. Araoz D. Hypnosis in sexuality problems. Am J Clin Hypn. 2005; 47(4):229-42. [DOI:10.1080/00029157.2005.10403637] [PMID]
8. Babakhani N, Taravati M, Masoumi Z, Garousian M, Faradmal J, Shayan A. The effect of cognitive-behavioral consultation on sexual function among women: A randomized clinical trial. J Caring Sci. 2018; 7(2):83-8. [DOI:10.15171/jcs.2018.013] [PMID] [PMCID]
9. Haghighi H, Abedi P, Shirali Kh, Daraee R. [The effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy on reducing the sexual distress of postmenopausal women (Persian)]. Paper presented t: 14th Conference on Cognitive Behavioral Psychotherapy focusing on the transfer of clinical experiences among next-generation therapists. 15-17 May 2016; Tehran, Iran. [Link]
10. Hummel SB, van Lankveld JJ, Oldenburg HS, Hahn DE, Broomans E, Aaronson NK. Internet-based cognitive behavioral therapy for sexual dysfunctions in women treated for breast cancer: Design of a multicenter, randomized controlled trial. BMC Cancer. 2015; 15:321. [DOI:10.1186/s12885-015-1320-z] [PMID] [PMCID]
11. Shokhmgar Z, Rajaei A, Hossien Bayazi M, Teimory S. [The effect of group training on cognitive-behavioral therapy on marital satisfaction in infertile women applying for IVF (Persian)]. J Health Promot Manag. 2020; 9(4):1-11. [Link]
12. Ramesh S, Rostami R, Marghati- Khoei E, Hemmat Boland E. [Effectiveness of combination of cognitive-behavioral therapy and biofeedback on vaginismus patients′ sexual function and marital status (Persian)]. Biannual J Appl Couns. 2016; 6(1):1-22. [DOI:10.22055/jac.2016.12565]
13. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York, NY: Guilford Publications; 1999. [Link]
14. Izadi R, Abedi Mohammad R. [Acceptance and commitment-based therapy (Persian)]. Tehran: Jangal Publications; 2016. [Link]
15. Eifert GH, Forsyth JP. Acceptance and commitment therapy for anxiety disorders: a practitioner’s treatment guide to using mindfulness, acceptance, and values-based behavior change strategies. Oakland CA: New Harbinger Publications; 2005. [Link]
16. Luoma JB, Villatt JL. Mindfulness in the treatment of suicidal individuals. Cogn Behav Pract. 2012: 19(2): 265-76. [DOI:10.1016/j.cbpra.2010.12.003] [PMID] [PMCID]
17. Jain S, Shapiro SL, Swanick S, Roesch SC, Mills PJ, Bell I, et al. A randomized controlled trial of mindfulness meditation versus relaxation training effects on distress. Positive states of mind rumination and distraction. Ann Behav Med. 2007: 33(1):11-21. [DOI:10.1207/s15324796abm3301_2] [PMID]
18. Hasanzadeh M, Akbari B, Abolghasemi A. [Efficiency of acceptance and commitment therapy on psychological wellbeing and sexual function in women with infertility history (Persian)]. Avicenna J Nurs Midwifery care. 2020; 27(4):250-9. [DOI:10.30699/ajnmc.27.4.250]
19. Tabatabayi AS, Sajjadian I, Motamedi M. [Effectiveness of acceptance and commitment therapy on sexual function, sexual self-consciousness and sexual assertiveness among women with sexual dysfunction (Persian)]. J Res Behav Sci. 2017; 15(1):84-92. [Link]
20. Burpee LC, Langer EJ. Mindfulness and marital satisfaction. J Adult Dev. 2005; 12(1):43-51. [DOI:10.1007/s10804-005-1281-6]
21. Azimifar S, Fatehizade M, Bahrami F, Ahmadi A, Abedi A. [Comparison of the effectiveness of cognitive-behavioral couple therapy and acceptance-based therapy and commitment to increase the marital happiness of dissatisfied couples (Persian)]. J Psychol Psychiatry. 2016: 3(2):56-81. [Link]
22. kbari Torkestani N, Ramezannejad P, Abedi M, Eshrati B, Nekoobahr A, Ramezannejad P. [The effect of premarital counseling on the acceptance-based approach and commitment on sexual performance of couples (Persian)]. J Arak Uni Med Sci. 2016: 19(117):34-42. [Link]
23. Khanjani Vashki S, Shafiabadi A, Farzad V, Fatehizadeh M. [A Comparison between the effectivness of cognitive-behavioral couple therapy and acceptance and commitment on marital intimacy of conflicting couples in Isfahan (Persian)]. J Knowl Res Appl Psychol. 2016: 17(4):31-40. [Link]
24. Ghasemi S, Azizi A, Ismaili N. [Comparison of acceptance and commitment-based therapy with cognitive-behavioral therapy on marital satisfaction of women with obsessive-compulsive disorder in 2016 (Persian)]. J Community Health. 2017: 11(2):58-67. [DOI:10.22123/chj.2018.88102]
25. Delavar A. [Applied probability and statistics in psychology and educational sciences (Persian)]. Tehran: Roshd Publication; 2014. [Link]
26. Rosen R, Briwn C, Heimen J, Leiblum S, Maston R, Shabsigh D, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI) a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther. 2000; 26(2):191-208. [DOI:10.1080/009262300278597] [PMID]
27. Mohammadi Kh, Heydari M, Faqihzadeh S. [The validity of the Persian version of the Female Sexual Function Index-FSFI scale as an indicator of women’s sexual performance (Persian)]. Monit Q. 2008; 7(2):269-78. [Link]
28. Gibbs RS. Danforth’s obstetrics and gynecology. London: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. [Link]
29. Ter Kuile MM, Both S, Van Kankueld JJDM. Cognitive behavioral therapy for sexual dysfunction in woman. Psychiatr Clin North Am. 2010; 33(3):595-610. [DOI:10.1016/j.psc.2010.04.010] [PMID]
30. Kaplan HS. The new sex therapy: Active treatment of sexual dysfunction. London: Psychology Press; 1974. [Link]
31. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change. New York: Guilford Press; 2011. [Link]
32. Rostamkhani F, Ghamari M, Babakhani V, Mergati Khoi A. [The effectiveness of cognitive-behavioral therapy on sexual function and sexual schemas in postmenopausal women (Persian)]. J Health Promot Manag. Tehran. 2020; 9(6):84-95. [Link]
33. Brotto LA, Erskine Y, Carey M, Ehlen T, Finlayson S, Heywood M, et al. A brief mindfulness-based cognitive behavioral intervention improves sexual functioning versus wait-list control in women treated for gynecologic cancer. Gynecol Oncol. 2012; 125(2):320-5. [DOI:10.1016/j.ygyno.2012.01.035] [PMID] [PMCID]
34. Mutabi F, Fati L. [Therapeutic drawing in behavioral cognitive theory (Persian)]. 5th ed. Tehran: Danjeh Publications; 2016. [Link]
35. Lavner JA, Karney BR, Bradbury TN. Does couples’ communication predict marital satisfaction, or does marital satisfaction predict communication? J Marriage Fam. 2016; 78(3):680-94. [DOI:10.1111/jomf.12301] [PMID] [PMCID]
36. Rostamkhani F, Ghamari M, Babakhani V, Merghati KE. [The effect of acceptance and commitment therapy on sexual function in postmenopausal women (Persian)]. J Health Care. 2020; 22(2):102-13. [DOI:10.52547/jhc.22.2.102]
37. Nazarpour S, Simbar M, Ramezani Tehrani F, Alavi Majd H. [Relationship between sexual function and quality of life in post-menopausal women (Persian)]. J Mazandaran Univ Med Sci. 2016; 26(143):88-98. [Link]
38. Afghari A, Ganji J, Ahmadshirvani M. [Psycho-emotional changes in menopause: A qualitative study (Persian)]. J Mazandaran Univ Med Sci. 2012; 22(93):27-38. [Link]
39. Hakimi S, Ramezani Tehrani F, Simbar M, Zaiery F. [Women’s experiences a bout menopause and related factors (Persian)]. Iran J Endocrinol Metab. 2017; 19(3):185-94. [Link]
40. Iverach L, Menzies RG, O’Brian S, Packman A, Onslow M. Anxiety and stuttering: Continuing to explore a complex relationship. Am J Speech Lang Pathol. 2011; 20(3):221-32. [DOI:10.1044/1058-0360(2011/10-0091)] [PMID]
41. Hayes SC, Strosahl KD. A practical guide to acceptance and commitment therapy. New York: Springer; 2010. [Link]
42. Harris R, Hayes SC. ACT made simple: An easy- to- read primer on acceptance and commitment therapy. 2th ed. Oakland: New Harbinger Publications; 2019. [Link]
43. Mojdeh F, Zeighami Mohamadi S. [The relationship between depression and sexual function index among married women (Persian)]. Avicenna J Nurs Midwifery Care. 2013: 21(1):41-51. [Link]