دوره 25، شماره 2 - ( خرداد و تیر 1401 )
جلد 25 شماره 2 صفحات 295-282 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Haghiri M, Habibpour V, Moharekpour N, Ghasemi M. Effect of Nurses’ Autonomy on the Quality of Patient Care Based on Kramer and Schmalenberg’s Model. J Arak Uni Med Sci 2022; 25 (2) :282-295
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-7176-fa.html
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-7176-fa.html
حقیری محمود، حبیب پور وهب، محرک پور نهال، قاسمی مرتضی. بررسی امکان‌پذیری تحقق خودمختاری شغلی پرستاران و تأثیر آن بر کیفیت مراقبت بر اساس مدل کرامر و چمالنبرگ. مجله دانشگاه علوم پزشكي اراك. 1401; 25 (2) :282-295
محمود حقیری1 
، وهب حبیب پور* 2، نهال محرک پور3 ، مرتضی قاسمی4
، وهب حبیب پور* 2، نهال محرک پور3 ، مرتضی قاسمی4
1- گروه مدیریت، دنشکده مدیریت، واحد اراک، دانشگاه آزاد اسلامی، اراک، ایران.
2- دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اراک، اراک، ایران. ، v_habibpoor@yahoo.com
3- دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اراک، اراک، ایران.
4- گروه پرستاری، دانشکده علوم‌پزشکی، واحد اراک، دانشگاه آزاد اسلامی، اراک، ایران.
2- دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اراک، اراک، ایران. ، v_habibpoor@yahoo.com
3- دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اراک، اراک، ایران.
4- گروه پرستاری، دانشکده علوم‌پزشکی، واحد اراک، دانشگاه آزاد اسلامی، اراک، ایران.
متن کامل [PDF 4391 kb]
(282 دریافت)
| چکیده (HTML) (500 مشاهده)
متن کامل: (179 مشاهده)
مقدمه
خودمختاری بازتاب نیاز به تصمیم‌گیری فعالانه درباره رفتار خود و همچنین تجربه کردن تسلط بر کار به واسطه رفتار خودتصمیم‌گیرانه بدون تأثیر دیگری است [1]. خودمختاری حرفه‌ای به معنای داشتن اختیار در تصمیم‌گیری و آزادی عمل مطابق با دانش حرفه‌ای است [2]. خودمختاری به توانایی عمل با استناد به دانش و قضاوت شخصی، ارائه مراقبت‌های پرستاری طبق قوانین حرفه‌ای نظارتی و سازمانی اشاره دارد [3].
خودمختاری یکی از جدیدترین نظریه‌های انگیزشی است. خودمختاری در امتداد پیوستار، از انگیزشی که کاملاً خودخواسته است تا انگیزشی که اصلاً خودخواسته نیست، بیان می‌شود [4]. در یک طرف پیوستار، انگیزش درونی قرار دارد و زمانی که فرد در فعالیتی احساس آزادی عمل می‌کند، دلبستگی و لذت او از انجام عمل افزایش می‌یابد که نشان‌دهنده درجه بالایی از خودمختاری است و در مقابل، انگیزش بیرونی زمانی رخ می‌دهد که نتیجه کار برای افراد از خودعمل مهم‌تر است [5].
اصول اساسی خودمختاری و خودمراقبتی در نظام بهداشتی و درمانی نیز به عنوان یکی از اصول مهم اخلاقی و پزشکی مدرن محسوب می‌شود که با توجه به پیچیدگی‌های مراقبت‌های سلامت و تغییر در انتظارات بیماران و خانواده آنان به آن توجه شده است [6]، به نحوی که در پرستاری معاصر جزء کدهای اخلاقی در رفتار پرستاری و به عنوان استانداردهای شایستگی حاکم بر عملکرد پرستار معرفی می‌شود [7]. درک خودمختاری برای شفاف‌سازی و توسعه حرفه پرستاری در تغییر سریع محیط‌های مراقبت‌های بهداشتی مورد نیاز است و نگرانی بین‌المللی درباره چگونگی مراقبت عناصر اصلی پرستاری هنگام تمرکز بر گسترش نقش‌های ویژه پرستاری وجود دارد [2].
با وجود آنکه به طور کلی شغل پرستاری علم و هنر است، مؤلفه‌های منحصربه‌فردی وجود دارد که به تفاوت‌های فرهنگی و نظام بهداشتی نیز مربوط می‌شود. از این رو، آیا ویژگی‌های خودمختاری در پرستاران موجب تشخیص سریع‌تر بیماری در مراقبت خواهد شد؟
بیشتر محققین بر این نکته توافق نظر دارند که خودمختاری محیط کاری را برای پرستاران فراهم می‌کند که موجب ارتقای رضایتمندی پرستاران و تشخیص سریع‌تر بیماری در مراقبت می‌شود [8, 9, 10, 11]. به زعم صاحب‌نظران و پژوهشگران، حمایت مدیران و رهبران سازمان‌ها از خومختاری کارکنان موجب ارتقای کارآمدی، رضایتمندی، تعهد، خلاقیت و نوآوری، یادگیری، درگیری شغلی، عملکرد و غیره می‌شود. پرستاران بنا به دلایلی مانند تصمیم‌گیری برای برقراری و حفظ امنیت بیماران، تصمیم‌گیری برای افزایش ارتقای کیفیت مراقبت بیماران، کاهش میزان مرگومیر بیماران، کاهش استرس، رضایت شغلی پرستاران و حفظ و جذب پرستاران نیازمند داشتن خودمختاری هستند [12].
کرامر و چمالنبرگ، خودمختاری شغلی پرستاران را بر اساس فراوانی، حیطه و محرومیت انجام کار به مؤلفه‌های خودمختاری شغلی در اقدام به مراقبت از بیمار، خودمختاری شغلی در مراقبت‌های پرستاری، خودمختاری شغلی نامحدود، خودمختاری شغلی غیرقانونی و عدم خودمختاری در عملکرد تقسیم کردهاند [13].
خودمختاری شغلی در مراقبت از بیمار در طیف‌های بزرگ رخ داده و سازماندهی شده و بر مراقبت بیمار متمرکز است. در این نوع اگر اقدام موفق یا مناسب نباشد، تنبیهی در کار نبوده و بازخورد سازنده است.
خودمختاری شغلی در مراقبت پرستاری نیز در طیف‌های بزرگ به کار می‌رود و برای انجام بهترین مراقبت از بیمار در بیمارستان ابداع شده و شامل پارامترهای پرستاری مانند آموزش، برنامه‌ریزی، مراقبت و پروتکل مراقبت پرستاری است. خودمختاری شغلی محدودشده در طیف‌های متوسط رخ می‌دهد که در آن محدود کردن قدرت برخی از افراد مد نظر است. در این نوع خودمختاری، آزادی عمل به نوعی محدود شده است. اساس این طبقه‌بندی این است که پرستار می‌داند چه کاری باید انجام دهد و می‌خواهد انجام دهد، اما تا زمانی که محدودیت قدرت دارد، عمل نمی‌کند.
خودمختاری شغلی غیرقانونی در طیف‌های پایین مانند «برخی، گاهی اوقات، در موارد نادر» و «اگر واقعاً احساس کنم قوی هستم و مایلم فرصتی بگیرم»، در حال وقوع است. معمولاً بر مراقبت از بیمار متمرکز هستند و فاقد تنبیه سازمانی یا «شناخته‌شده» بوده که انجام آن توسط پرستار می‌تواند موجب نگرانی شود. این دسته اغلب یک‌سری از اقدامات هستند که در آن پرستار یک عمل مستقل را انجام می‌دهد و نوعی بازخورد منفی بابت آن دریافت می‌کند.
عدم خودمختاری در عملکرد در طیف‌هایی مانند «نه، هرگز، نه در اینجا» مشخص می‌شود. دامنه آن قابل‌تعریف نیست؛ زیرا هیچ اقدامی انجام نمی‌شود. برای این نوع خودمختاری عدم پشتیبانی و حمایت ضمنی اعلام شده است [13].
همه مطالب فوق، نشان‌دهنده تحقیقات و تلاش‌های انجام‌شده جهت تعریف خودمختاری در پرستاری، ساختار و ابعاد آن، مفاهیم مشابه، اهمیت و مزایای آن و چالش‌های موجود در آن بوده است. با وجود تلاش‌های انجام شده، درباره میزان خودمختاری و تأثیر آن بر کیفیت مراقبت و رضایتمندی در ایران تحقیقی انجام نشده است. از آنجا که در بیمارستان امام خمینی (ره) اراک تأکید بر کار گروهی بین پزشک و پرستار برای دستیابی به مراقبت مطلوب و با‌کیفیت، تعامل حرفه‌ای بین پزشکان و پرستاران و خودمختاری پرستاران با توجه به علم و دانش خود مبتنی بر تجویز پزشک وجود دارد، سؤال اصلی در این تحقیق این است که تا چه حد خودمختاری بر اساس مدل کرامر و چمالنبرگ در این بیمارستان محقق شده و تأثیر آن بر کیفیت مراقبت چگونه است؟
مواد و روش‌ها
روش پژوهش از نظر هدف، کاربردی و از لحاظ روش گردآوری داده توصیفی، علّی است. جامعه آماری مطالعه‌شده شامل همه کادر پرستاری شاغل در بخش‌های بستری بیمارستان امام خمینی (ره) اراک است (تعداد 101). به ترتیب 19 نفر در بخش مراقبت‌های ویژه، 13 نفر در بخش داخلی، 14 نفر در بخش جراحی، 20 نفر در بخش اطفال و نوزادان، 12 نفر در بخش زنان، 10 نفر در بخش ارتوپدی و 13 نفر در بخش اورژانس بستری مشغول به فعالیت هستند. در سایر بخش‌ها به دلیل متفاوت بودن روش ارائه خدمات پرستاری و عدم قابلیت اجرای مؤلفه‌های خودمختاری و ناهمگن بودن صفت متغیرها در این بررسی شرکت داده نشدند. به همین تعداد نیز از بیماران بخش‌های مختلف در تحقیق جهت پاسخ به پرسش‌نامه کیفیت مراقبت در جریان تحقیق شرکت کردهاند.
داده‌های مورد نیاز این تحقیق با استفاده از پرسش‌نامه گردآوری شده‌اند. پرسش‌نامه‌ای که در این تحقیق استفاده شد، 37 سؤال داشت. برای ارزیابی کیفیت مراقبت از بیمار از پرسش‌نامه مقیمی و رمضان استفاده شده است. این سؤالات شامل برخورد مناسب کادر پرستاری با بیماران، ارائه آموزش‌های لازم به بیماران، ارزیابی علائم حیاتی بیمار، برآورده شدن نیازهای ادراک‌شده بیماران، دسترسی راحت به کادر درمان، ارائه برنامه مراقبتی پس از ترخیص، مشارکت بیمار در تنظیم برنامه مراقبتی است [14]. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 85 درصد به دست آمد.
مقیاس مربوط به مؤلفه‌های خودمختاری از کرامر و چمالنبرگ اقتباس شده است [13]. «خودمختاری شغلی در مراقبت از بیمار» با 3 مورد اندازه‌گیری شد. این سؤالات شامل آزادی عمل پرستاران با توجه به روش مورد نظر آن‌ها، واگذاری انجام امور به پرستاران توسط پزشک معالج، در نظر نگرفتن هیچ‌گونه تنبیهی برای پرستاران در صورت داشتن بازخورد نامناسب است. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 79 درصد به دست آمد.
«خودمختاری در مراقبت پرستاری» با 4 مورد مرتبط اندازه‌گیری شد و شامل داشتن آزادی عمل لازم با در نظر گرفتن بهترین منافع برای بیمار، اقدام به تجویز دارو، انجام مراقبت فراتر از پروتکل‌های پرستاری و آزاد بودن در بیان عقاید و دیدگاه‌های در مراقبت از بیماران است. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 81 درصد به دست آمد.
«خودمختاری محدودشده» با 4 آیتم شامل پیروی از دستورات پزشک یا سوپروایزر، انجام مراقبت طبق دستورالعمل‌ها، امتناع از انجام مراقبت در صورت نداشتن دستورالعمل، اطلاع دادن به هدنرس یا مترون بیمارستان در صورتی که بیماری نیاز به مراقبت خاص خارج از دستور پزشک داشته باشد و پزشک در دسترس نباشد، اندازه‌گیری شد. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 84 درصد به دست آمد.
مقیاس «خودمختاری غیرقانونی» با 4 مورد شامل انجام مناسب‌ترین اقدامات مراقبتی (بدون آگاهی پزشک معالج) برای بیمار در صورتی که هیچ دستوری توسط پزشک صادر نشده باشد، انجام دادن وظایف سایر همکاران بدون مجوز لازم در صورت مشغله کاری آنان، انجام اقدامات لازم برای بیمار در صورتی که پزشک نتواند بر بالین بیمار حاضر شود، انجام اقدامات مراقبتی مخفیانه برای بیمار بر اساس مشاهدات و ارزیابی‌های شخصی اندازه‌گیری شد. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 85 درصد انجام شد.
«عدم خودمختاری در عملکرد» با 3 آیتم شامل پیروی از دستورات پزشک یا سوپروایزر برای انجام هر عملی، عدم انجام مراقبت حتی در مواقع اورژانسی، عدم انجام مراقبت حتی درباره کارهای ساده بدون هماهنگی با سوپروایزر اندازه‌گیری شد. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 84 درصد به دست آمد. پایایی درونی کل به روش آلفای کرونباخ، 83 درصد به دست آمد. برای هر آیتم پرسش‌نامه از مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت استفاده شده است (بسیار مخالفم تا کاملاً موافقم) که به ترتیب امتیاز 1 تا 5 به آن‌ها تعلق گرفته است.
برای دستیابی به نسبت روایی محتوایی از نظر صاحب‌نظران و کارشناسان خبره استفاده شده است. در این مطالعه، پرسش‌نامه در اختیار 20 نفر از متخصصان قرار داده شد. برای تعیین نسبت روایی محتوایی از متخصصان درخواست شده است تا هر آیتم را بر اساس طیف 3 قسمتی «ضروری است»، «مفید است، اما ضرورتی ندارد» و «ضرورتی ندارد» بررسی کنند. آن‌ها نظرات خود را ثبت کردهاند که تحلیل نتایج نشان داد مقدار نسبت روایی محتوایی برای سؤالات پرسش‌نامه بین 5 تا 72 درصد متغیر است و چون از مقدار 42 درصد برای 20 متخصص بزرگ‌تر هستند؛ بنابراین اعتبار محتوایی این متغیرها مورد پذیرش قرار می‌گیرد. همچنین مقدار محاسبه‌شده برای شاخص روایی محتوایی با توجه به مجموع نسبت روایی محتوایی‌ها برابر با 80 درصد است که از 79 درصد بیشتر بوده و نشان از تأیید روایی محتوایی این مقیاس است.
تجزیه‌و‌تحلیل نتایج حاصل در این پژوهش با نرم‌افزار آماری SPSS در 2 سطح توصیفی و استنباطی انجام شد. میزان خودمختاری با توجه به آزمون تی تک‌نمونه‌ای انجام شد، از آزمون کولموگروف‌اسمیرنف و شاپیرو ویلک برای بررسی نرمال بودن داده‌ها، آماره دوربین واتسون برای بررسی استقلال خطاها و رگرسیون خطی برای آزمون فرضیات استفاده شده است. از آزمون فریدمن نیز برای مقایسه میانگین رتبه‌ها در بین K متغیر (گروه) استفاده شده است. این آزمون مشخص می‌کند که کدام نوع ار خودمختاری ازنظر پرستاران بیشترین کاربرد را در این بخش دارد.
یافته‌ها
در این مطالعه، 101 نفر از کادر پرستاری بیمارستان امام خمینی (ره) اراک شرکت داشتند. بیشترین تعداد شرکت‌کنندگان در محدوده سنی 39 تا 46 سال (59/4 درصد) بودند. 68/3 درصد از آنان مؤنث هستند که از نظر وضعیت تحصیلی، 92 درصد از آنان مدرک تحصیلی کارشناسی داشتند. از نظر سابقه کار بیشتر شرکت‌کنندگان در محدوده 15 تا 20 سال (46/5 درصد) سابقه داشته‌اند (جدول شماره 1).
.jpg)
در بررسی فرضیات از آزمون کولموگروف‌اسمیرنف و شاپیرو ویلک برای بررسی وضعیت نرمال بودن داده‌ها استفاده شد. نتایج هر 2 آزمون نشان داد که با توجه به خروجی نگاره
(0/05≤P) است. از این رو، نرمال بودن داده‌ها تأیید می‌شود.
در خصوص بررسی میزان خودمختاری پرستاران، با توجه به جدول شماره 2 نتایج نشان داد میانگین نمره خودمختاری در گروه نمونه 3/16 با انحراف معیار 35 درصد بود که به طور معناداری (0/001>P) از نمره برش 3 بالاتر بود؛ بنابراین می‌توان ادعا کرد که خودمختاری پرستاران در این بیمارستان در سطح مطلوب است.
.jpg)
(با توجه به اینکه پرسش‌نامه طیف 5 گزینه‌ای لیکرت دارد، نمره برش عدد 3 در نظر گرفته شده است).
برای بررسی نوع خودمختاری از نظر پرستاران از آزمون فریدمن برای هر بخش استفاده شد. نتایج آزمون نشان داد با توجه به سطح معناداری به‌دست‌آمده (0/001) و مقدار آماره آزمون میانگین رتبه‌ها بین متغیرها در تمام بخش‌های مطالعه‌شده یکسان نبوده و با توجه به جدول شماره 3 می‌توان مشاهده کرد.
.jpg)
از نظر پرستاران بخش مراقبت‌های ویژه، مهم‌ترین نوع خودمختاری شغلی، «خودمختاری شغلی محدودشده» و کم‌کاربردترین «عدم خودمختاری در عملکرد» است. در بخش داخلی، نوع خودمختاری استفاده‌شده در این بخش، «خودمختاری غیرقانونی» است. از نظر پرستاران بخش جراحی، نوع خودمختاری شغلی استفاده‌شده در این بخش، «خودمختاری در مراقبت پرستاری» است. در بخش اطفال و نوزادان، بخش زنان، بخش ارتوپدی و بخش اورژانس بستری نوع خودمختاری استفاده‌شده، «خود مختاری محدود» است.
برای آزمودن اثر مؤلفه‌های خودمختاری شغلی کاربردی در هر بخش بر کیفیت مراقبت از آزمون رگرسیون خطی ساده استفاده شده است. با توجه به اینکه آماره دوربین واتسون برای همه فرضیه‌های مطرح‌شده در بازه (1/5 تا 2/5) قرار دارد؛ بنابراین شرط استقلال خطاها رعایت شده و می‌توان از آزمون رگرسیون استفاده کرد. همچنین سطح معناداری آماره F برای همه فرضیه‌های مطرح‌شده برابر با (0/001=P) بوده که این مقدار کمتر از 5 درصد است (0/05>P). پس فرض خطی بودن رابطه متغیر وابسته با متغیرهای مستقل تأیید شده است.
متغیر ملاک: کیفیت مراقبت
بر اساس اطلاعات جدول شماره 4، اثر «خودمختاری شغلی محدودشده» بر «کیفیت مراقبت» برابر با 371 درصد برآورد شده است.
.jpg)
به عبارت دیگر، «خودمختاری شغلی محدودشده» در بخش مراقبت‌های بیمارستان امام خمینی (ره) اراک، حدود 37/1 درصد از واریانس مربوط به «کیفیت مراقبت» را تبیین می‌کند (0/371=R2). برای سایر بخش‌ها نیز در جدول شماره 4، اثر نوع خودمختاری بر کیفیت مراقبت برآورد شده است.
همچنین با توجه به جدول شماره 5، محاسبات مربوط به آماره F نشان داد که مدل رگرسیونی یک مدل مناسبی بوده و متغیرهای پیش‌بین به خوبی قادر هستند، تغییرات متغیر ملاک را تبیین کنند.
.jpg)
جدول شماره 6 نیز بیانگر این است که «خودمختاری شغلی محدودشده» پیش‌بینی‌کننده معنادار «کیفیت مراقبت» در بخش مراقبت‌های ویژه است.
.jpg)
متغیر ملاک: کیفیت مراقبت
بنابراین بر اساس داده‌های موجود می‌توان معادله رگرسیون را به شرح زیر نوشت:
(خودمختاری شغلی محدودشده) 0/253+3/02=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش مراقبت‌های ویژه در بخش داخلی اثر «خودمختاری شغلی غیرقانونی» بر «کیفیت مراقبت» برابر با 101 درصد برآورد شده است. به عبارت دیگر، «خودمختاری شغلی غیرقانونی» در بخش داخلی بیمارستان امام خمینی (ره) اراک، حدود 10/1 درصد از واریانس مربوط به «کیفیت مراقبت» را تبیین می‌کند که درصد خیلی پایینی بوده است (0/101=R2).
همچنین محاسبات مربوط به آماره F در جدول شماره 5، نشان می‌دهد مدل رگرسیونی یک مدل مناسبی نبوده و متغیرهای پیش‌بین به خوبی قادر نیستند، تغییرات متغیر ملاک را تبیین کنند (0/05=P؛ 11و 1=df و 1/23=F).
چنانکه در جدول شماره 6 مشاهده می‌شود، «خودمختاری شغلی غیرقانونی» در سطح 0/05 معنادار نیست. به عبارت دیگر، «خودمختاری شغلی غیرقانونی» پیش‌بینی‌کننده معنادار «کیفیت مراقبت در بخش داخلی» نیست. اثر «خودمختاری شغلی در مراقبت پرستاری» بر «کیفیت مراقبت در بخش جراحی» برابر با 143 درصد برآورد شده است. به عبارت دیگر، این نوع از خودمختاری، حدود 14/3 درصد از واریانس مربوط به «کیفیت مراقبت» را تبیین می‌کند (0/143=R2).
همچنین محاسبات مربط به آماره F نشان داد مدل رگرسیونی، مدل مناسبی بوده و متغیرهای پیش‌بین به خوبی قادر هستند، تغییرات متغیر ملاک را تبیین کنند (0/05=P؛ 12
و 1=df و 2/004=F)؛ بنابراین می‌توان معادله رگرسیون را به شرح زیر نوشت:
(خودمختاری شغلی در مراقبت پرستاری) 0/187+2/78=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش جراحی.
در بخش‌های اطفال و نوزادان، زنان، ارتوپدی و اورژانس بستری «خودمختاری شغلی محدود» حدود واریانس مربوط به «کیفیت مراقبت» را تبیین کرده و محاسبات مربوط به آماره F نیز نشان داد مدل رگرسیونی یک مدل مناسبی است؛ بنابراین بر اساس داده‌های موجود می‌توان معادله رگرسیون هر‌یک را به شرح زیر نوشت:
(خودمختاری شغلی محدود) 0/522+1/39=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش اطفال و نوزادان؛
(خودمختاری شغلی محدود) 0/205+3/12=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش زنان؛
(خودمختاری شغلی محدود) 0/466+2/18=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش ارتوپدی؛
(خودمختاری شغلی محدود) 0/129+4/58=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش اورژانس بستری.
بر پایه مدل‌های رگرسیون بالا می‌توان گفت که الگوی رگرسیون برای تمام بخش‌ها به غیر از بخش داخلی معنادار بوده و مشاهده می‌شود که متغیرهای پیش‌بین از قدرت تبیین نسبتاً بالایی برخوردار هستند، به نحوی که با افزایش یک واحد در «خودمختاری شغلی محدودشده در بخش مراقبت‌های ویژه»، «خودمختاری شغلی در مراقبت پرستاری در بخش جراحی» و «خودمختاری شغلی محدودشده در بخش‌های اطفال و نوزادان، زنان، ارتوپدی و اورژانس بستری» بین پرستاران بیمارستان امام خمینی (ره) اراک به ترتیب به اندازه 0/253، 0/187، 0/522، 0/205، 0/466 و 0/129 واحد به «کیفیت مراقبت» افزوده شده است.
بحث
در طول 50 سال گذشته، ادبیات مستحکم درباره ارزش خودمختاری در محل کار پدید آمده است. یافته‌های ما نشان می‌دهد خودمختاری پرستار در بیمارستان‌ها و بخش‌ها متفاوت است. نتایج حاصل از تحلیل فرضیه‌های این پژوهش عمدتاً حاکی از تأثیر خودمختاری محدودشده بر کیفیت مراقبت بود. بیشترین میزان تأثیر از مؤلفه‌های خودمختاری در این تحقیق از نوع خودمختاری محدود در بخش اطفال و نوزادان و کمترین میزان تأثیر خودمختاری محدود مربوط به بخش اورژانس بستری بود.
مطالعات قبلی تأثیر خودمختاری کار پرستاران، محیط‌های کاری مثبت و سطح مطلوب پرسنل پرستار بر نتایج بهبود یافته مانند مرگومیر، رضایت شغلی و رضایتمندی از بیمار را ثابت کرده است [13, 15, 16, 17]. در این مطالعات، خودمختاری پرستار به عنوان یک ویژگی سازمانی مطرح می‌شود که همراه با چند عامل دیگر در مراقبت بالینی پرستاران نقش دارد.
مطاعات پاپاتاناسوگلو و همکاران، همسو با مطالعه حاضر نشان می‌دهد بالاترین میزان خودمختاری در بخش مراقبت‌های ویژه به وظایف اصلی و فنی نسبت داده شد. البته عوامل مرتبط با آمادگی تحصیلی پرستاران، مسائل جنسیتی و ویژگی‌های ذاتی آن‌ها، ازجمله موانع افزایش خودمختاری پرستاران این بخش ذکر شده است [18].
نتایج رائو و همکاران نشان می‌دهد پرستاران شاغل در بیمارستان‌های کوچک (<100 تختخواب) و غیرمعلولین بالاترین سطح خودمختاری را به خود اختصاص داده‌اند. از طرف دیگر، پرستاران در بیمارستان‌های متوسط (101 تا 250 تختخواب) و بیمارستان‌های آموزشی جزئی از پایین‌ترین سطح خودمختاری خبر دادند. این نتایج منعکس‌کننده کاهش پیچیدگی و بوروکراسی در بیمارستان‌های کوچک و غیرمجاز است که پرستاران را قادر می‌کند تا مستقیماً با همکاران بین‌حرفه‌ای و اداری ارتباط مستقیم داشته باشند تا در تصمیمات بالینی و سازمانی مشارکت کنند. در مقابل، بیمارستان‌های بزرگ و آموزشی بسیار پیچیده هستند، زیرا کار کردن در کنار پزشکان می‌تواند ارتباطات و به نوبه خود تصمیم‌گیری مشترک را پیچیده کند. عمده بیماران در این تحقیق، بیماران جراحی عمومی (43 درصد) و عروقی (6 درصد) ارتوپدی (52 درصد) بودند. درنهایت، هر نقطه اضافی در استقلال پرستار با تقریباً 19 درصد شانس کم مرگومیر 30 روزه و 17 درصد شانس کمتر عدم نجات همراه بود [15].
ماریا دملئو و همکاران، در پژوهشی خودمختاری حرفه‌ای پرستار را محدود و مطابق با خواسته‌های کار پزشکی می‌دانند و چنین بیان می‌کنند که در الگوی زیست‌پزشکی جایی برای پرستار وجود ندارد که بتواند خودمختاری حرفه‌ای خود را تقویت کند، زیرا روند کار این حرفه‌ای همچنان با توجه به مطالبات تحمیل‌شده توسط کار پزشکی ادامه خواهد یافت. حتی هنگامی که پرستاران نقش تجویز دارو و سایر روش‌های فنی را در روند کار خود را اعمال می‌کنند، این اعمال منحصر به پزشکان بوده است و هیچ پیشرفت قابل‌توجهی در زمینه پرستاری رخ نمی‌دهد، زیرا انجام چنین نقش‌هایی به اجازه و تأیید پزشک بستگی دارد [19].
وستون، همسو با مطالعه حاضر به بررسی راهبردهای لازم برای افزایش خودمختاری پرستاران و کنترل بر عملکرد پرستاری پرداخته و می‌گوید ارزش و سهم خودمختاری پرستار و کنترل آن بر عملکرد پرستاری در ایجاد یک محیط کار سالم، هم از نظر رضایت پرستار و هم از نظر کیفیت و ایمنی نتایج بیماران، به طور مداوم نشان داده شده است [16، 20، 21]. این یافته‌ها در پژوهش آلکساندرا نیز تأیید شد. به عبارت دیگر، مشخص شد در بیمارستان‌هایی که پرستاران قدرت مدیریت بالایی دارند و در عمل نیز این قدرت به کار گرفته می‌شود، کیفیت کارکرد در پرستاری بالا و رضایتمندی نیز افزایش یافته است [11].
همسو با پژوهش حاضر، کرامر و همکاران [13] با بررسی میزان خودمختاری در نمونه‌ای از پرستاران دریافتند که ارائه فرصت به پرستاران و ارتقای صلاحیت بالینی به عنوان پیش‌نیاز استقلال می‌تواند موجب رضایت شغلی پرستاران شود. درواقع، ارتباط ضعیف بین کادر پزشکی و پرستاری به عنوان عاملی است که خودمختاری پرستاران را تحت تأثیر قرار داده است. مدیران پرستاری باید فرصت‌هایی برای پرستاران فراهم کنند که باعث توسعه و حفظ صلاحیت بالینی و مهم‌تر از همه خودمختاری آنان شود.
پینتون نیز در پژوهش خود روی همکاری مؤثر پزشکان با پرستاران از طریق ساختار غیررسمی تأکید می‌کند و چنین گفته است که برخلاف حرکت به سمت تلاش‌های ارتباطی مشترک پرستاران با پزشکان، شواهد نشان می‌دهد پرستاران باید غالباً از راهکارهای قدرت غیررسمی برای رسیدن به نتایج در نظر گرفته‌شده برای بیمار استفاده کنند. پرستاران ناچارند در اجرای مراقبت از بیماران از قدرت رسمی پزشکان و سازمان‌های بهداشتی پیروی کنند. استثنای این قاعده زمانی آشکار می‌شود که پرستاران بتوانند از توان غیررسمی قابل‌توجهی برای حمایت از مراقبت مناسب از بیمار استفاده کنند [21].
در مطالعات مشابهی که مؤید این موضوع است، توانمندی پرستاران در مراقبت بهتر از بیماران را در میزان قدرت پرستاران در یک ساختار بیمارستانی پذیرش‌شده، اعتقاد روان‌شناختی پرستار به توانمندی و اذعان در برقراری روابط پرستار ذکر می‌کند [22, 23].
النی و همکاران [24] نیز در پژوهشی نشان دادند توسعه دانش و ارتقای استانداردهای کیفیت بستری و برنامه‌های پیشگیری از بیماری‌های کودکان را باید در داشتن بیمارستان مگنت جست‌‌وجو کرد و پیش‌نیاز دستیابی به این عوامل، داشتن پرستارانی است که از نظر مدیریت توانمند بوده، استقلال کافی در انجام امور درمانی با همکاری پزشک داشته و تبیین‌کننده خطی‌مشی‌های درمانی باشند.
ولی‌زاده و همکاران نیز در پژوهش خود تعریف مبهمی از خودمختاری در پرستاری، استفاده از ابزارهای نامناسب برای اندازه‌گیری میزان خودمختاری، آموزش نامناسب و عدم موفقیت در همکاری و فعالیت تیمی و ساختار نامناسب مدیریتی را به عنوان مهم‌ترین چالش در خودمختاری پرستاران می‌دانند [12].
فراهم کردن فرصت‌های توسعه از طریق حمایت سرپرستاران از آن‌ها، خودمختاری در عمل و فراهم کردن شرایط ارائه مراقبت‌های پرستاری، ازجمله مواردی است که باعث توانمندسازی پرستاران و افزایش کیفیت رهبری آنان می‌شود. هرچه پرستاران در تدوین پروسیجرهای درمانی و خط‌مشی‌های پرستاری مشارکت بیشتری داشته باشند، هویت حرفه‌ای آنان بیشتر تقویت می‌شود [25].
نتیجه‌گیری
در این مطالعات، خودمختاری پرستار به عنوان یک ویژگی سازمانی مطرح می‌شود که همراه با چند عامل دیگر، در مراقبت بالینی پرستاران نقش دارد. این شواهد نشان می‌دهد خودمختاری پرستار بر نتایج بیمار تأثیر می‌گذارد. با وجود این، روابط آشکار در این مطالعه حاکی از آن است که آمادگی پرستاران نسبت به اعمال قضاوت حرفه‌ای خود در تصمیم‌گیری موجب افزایش کیفیت مراقبت از بیمار می‌شود و برای دستیابی به این نتایج سودمند، مدیران پرستاری باید پرستاران را توانمند ساخته و محیطی فراهم کنند تا آن‌ها دانش خود را در تمرین خودمختاری به کار گیرند.
با توجه به اینکه عوامل تأثیرگذار بر حصول کیفیت مراقبت متفاوت است، تأثیر سایر مؤلفه‌ها مانند شاخص‌های مهارت در پرستاری، میزان آموزش، نوع بیماری، تعداد تخت‌های اشغال‌شده، مدت زمان اقامت بیمار در بیمارستان را نیز باید به عنوان محدودیت‌های پژوهش در نظر گرفت.
بر پایه یافته‌های پژوهش باید گفت اگرچه بیمارستان امام خمینی (ره) اراک ظرفیت بالقوه استقلال در کار پرستاران را دارد، اما حمایت‌های سازمانی در پیشرفت حرفه‌ای و ایجاد خودمختاری بالینی از طریق ایجاد یادگیری مستمر و ارتقای توانمندی، برنامه‌های حمایتی و مبتنی بر پیشرفت برای عملکردهای بالینی و سایر برنامه‌های آموزشی در توسعه حرفه‌ای باید در نظر گرفته شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله با کد اخلاق به شماره IR.IAU.ARAK.REC 1397.66 در کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی اراک به تصویب رسیده است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
پاسخگو بودن در تمام جنبه‌های پژوهش، نگارش متن و بازبینی، طراحی مطالعه و تحلیل داده‌ها: نهال محرک‌پور؛ نگارش متن و اصلاح نهایی، طراحی مطالعه و تحلیل داده‌ها وهب حبیب‌پور؛ نگارش متن، بازبینی و تحلیل داده‌ها: داوود شمسی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از تمام شرکت‌کنندگان در پژوهش تشکر و قدردانی می‌کنیم.
خودمختاری بازتاب نیاز به تصمیم‌گیری فعالانه درباره رفتار خود و همچنین تجربه کردن تسلط بر کار به واسطه رفتار خودتصمیم‌گیرانه بدون تأثیر دیگری است [1]. خودمختاری حرفه‌ای به معنای داشتن اختیار در تصمیم‌گیری و آزادی عمل مطابق با دانش حرفه‌ای است [2]. خودمختاری به توانایی عمل با استناد به دانش و قضاوت شخصی، ارائه مراقبت‌های پرستاری طبق قوانین حرفه‌ای نظارتی و سازمانی اشاره دارد [3].
خودمختاری یکی از جدیدترین نظریه‌های انگیزشی است. خودمختاری در امتداد پیوستار، از انگیزشی که کاملاً خودخواسته است تا انگیزشی که اصلاً خودخواسته نیست، بیان می‌شود [4]. در یک طرف پیوستار، انگیزش درونی قرار دارد و زمانی که فرد در فعالیتی احساس آزادی عمل می‌کند، دلبستگی و لذت او از انجام عمل افزایش می‌یابد که نشان‌دهنده درجه بالایی از خودمختاری است و در مقابل، انگیزش بیرونی زمانی رخ می‌دهد که نتیجه کار برای افراد از خودعمل مهم‌تر است [5].
اصول اساسی خودمختاری و خودمراقبتی در نظام بهداشتی و درمانی نیز به عنوان یکی از اصول مهم اخلاقی و پزشکی مدرن محسوب می‌شود که با توجه به پیچیدگی‌های مراقبت‌های سلامت و تغییر در انتظارات بیماران و خانواده آنان به آن توجه شده است [6]، به نحوی که در پرستاری معاصر جزء کدهای اخلاقی در رفتار پرستاری و به عنوان استانداردهای شایستگی حاکم بر عملکرد پرستار معرفی می‌شود [7]. درک خودمختاری برای شفاف‌سازی و توسعه حرفه پرستاری در تغییر سریع محیط‌های مراقبت‌های بهداشتی مورد نیاز است و نگرانی بین‌المللی درباره چگونگی مراقبت عناصر اصلی پرستاری هنگام تمرکز بر گسترش نقش‌های ویژه پرستاری وجود دارد [2].
با وجود آنکه به طور کلی شغل پرستاری علم و هنر است، مؤلفه‌های منحصربه‌فردی وجود دارد که به تفاوت‌های فرهنگی و نظام بهداشتی نیز مربوط می‌شود. از این رو، آیا ویژگی‌های خودمختاری در پرستاران موجب تشخیص سریع‌تر بیماری در مراقبت خواهد شد؟
بیشتر محققین بر این نکته توافق نظر دارند که خودمختاری محیط کاری را برای پرستاران فراهم می‌کند که موجب ارتقای رضایتمندی پرستاران و تشخیص سریع‌تر بیماری در مراقبت می‌شود [8, 9, 10, 11]. به زعم صاحب‌نظران و پژوهشگران، حمایت مدیران و رهبران سازمان‌ها از خومختاری کارکنان موجب ارتقای کارآمدی، رضایتمندی، تعهد، خلاقیت و نوآوری، یادگیری، درگیری شغلی، عملکرد و غیره می‌شود. پرستاران بنا به دلایلی مانند تصمیم‌گیری برای برقراری و حفظ امنیت بیماران، تصمیم‌گیری برای افزایش ارتقای کیفیت مراقبت بیماران، کاهش میزان مرگومیر بیماران، کاهش استرس، رضایت شغلی پرستاران و حفظ و جذب پرستاران نیازمند داشتن خودمختاری هستند [12].
کرامر و چمالنبرگ، خودمختاری شغلی پرستاران را بر اساس فراوانی، حیطه و محرومیت انجام کار به مؤلفه‌های خودمختاری شغلی در اقدام به مراقبت از بیمار، خودمختاری شغلی در مراقبت‌های پرستاری، خودمختاری شغلی نامحدود، خودمختاری شغلی غیرقانونی و عدم خودمختاری در عملکرد تقسیم کردهاند [13].
خودمختاری شغلی در مراقبت از بیمار در طیف‌های بزرگ رخ داده و سازماندهی شده و بر مراقبت بیمار متمرکز است. در این نوع اگر اقدام موفق یا مناسب نباشد، تنبیهی در کار نبوده و بازخورد سازنده است.
خودمختاری شغلی در مراقبت پرستاری نیز در طیف‌های بزرگ به کار می‌رود و برای انجام بهترین مراقبت از بیمار در بیمارستان ابداع شده و شامل پارامترهای پرستاری مانند آموزش، برنامه‌ریزی، مراقبت و پروتکل مراقبت پرستاری است. خودمختاری شغلی محدودشده در طیف‌های متوسط رخ می‌دهد که در آن محدود کردن قدرت برخی از افراد مد نظر است. در این نوع خودمختاری، آزادی عمل به نوعی محدود شده است. اساس این طبقه‌بندی این است که پرستار می‌داند چه کاری باید انجام دهد و می‌خواهد انجام دهد، اما تا زمانی که محدودیت قدرت دارد، عمل نمی‌کند.
خودمختاری شغلی غیرقانونی در طیف‌های پایین مانند «برخی، گاهی اوقات، در موارد نادر» و «اگر واقعاً احساس کنم قوی هستم و مایلم فرصتی بگیرم»، در حال وقوع است. معمولاً بر مراقبت از بیمار متمرکز هستند و فاقد تنبیه سازمانی یا «شناخته‌شده» بوده که انجام آن توسط پرستار می‌تواند موجب نگرانی شود. این دسته اغلب یک‌سری از اقدامات هستند که در آن پرستار یک عمل مستقل را انجام می‌دهد و نوعی بازخورد منفی بابت آن دریافت می‌کند.
عدم خودمختاری در عملکرد در طیف‌هایی مانند «نه، هرگز، نه در اینجا» مشخص می‌شود. دامنه آن قابل‌تعریف نیست؛ زیرا هیچ اقدامی انجام نمی‌شود. برای این نوع خودمختاری عدم پشتیبانی و حمایت ضمنی اعلام شده است [13].
همه مطالب فوق، نشان‌دهنده تحقیقات و تلاش‌های انجام‌شده جهت تعریف خودمختاری در پرستاری، ساختار و ابعاد آن، مفاهیم مشابه، اهمیت و مزایای آن و چالش‌های موجود در آن بوده است. با وجود تلاش‌های انجام شده، درباره میزان خودمختاری و تأثیر آن بر کیفیت مراقبت و رضایتمندی در ایران تحقیقی انجام نشده است. از آنجا که در بیمارستان امام خمینی (ره) اراک تأکید بر کار گروهی بین پزشک و پرستار برای دستیابی به مراقبت مطلوب و با‌کیفیت، تعامل حرفه‌ای بین پزشکان و پرستاران و خودمختاری پرستاران با توجه به علم و دانش خود مبتنی بر تجویز پزشک وجود دارد، سؤال اصلی در این تحقیق این است که تا چه حد خودمختاری بر اساس مدل کرامر و چمالنبرگ در این بیمارستان محقق شده و تأثیر آن بر کیفیت مراقبت چگونه است؟
مواد و روش‌ها
روش پژوهش از نظر هدف، کاربردی و از لحاظ روش گردآوری داده توصیفی، علّی است. جامعه آماری مطالعه‌شده شامل همه کادر پرستاری شاغل در بخش‌های بستری بیمارستان امام خمینی (ره) اراک است (تعداد 101). به ترتیب 19 نفر در بخش مراقبت‌های ویژه، 13 نفر در بخش داخلی، 14 نفر در بخش جراحی، 20 نفر در بخش اطفال و نوزادان، 12 نفر در بخش زنان، 10 نفر در بخش ارتوپدی و 13 نفر در بخش اورژانس بستری مشغول به فعالیت هستند. در سایر بخش‌ها به دلیل متفاوت بودن روش ارائه خدمات پرستاری و عدم قابلیت اجرای مؤلفه‌های خودمختاری و ناهمگن بودن صفت متغیرها در این بررسی شرکت داده نشدند. به همین تعداد نیز از بیماران بخش‌های مختلف در تحقیق جهت پاسخ به پرسش‌نامه کیفیت مراقبت در جریان تحقیق شرکت کردهاند.
داده‌های مورد نیاز این تحقیق با استفاده از پرسش‌نامه گردآوری شده‌اند. پرسش‌نامه‌ای که در این تحقیق استفاده شد، 37 سؤال داشت. برای ارزیابی کیفیت مراقبت از بیمار از پرسش‌نامه مقیمی و رمضان استفاده شده است. این سؤالات شامل برخورد مناسب کادر پرستاری با بیماران، ارائه آموزش‌های لازم به بیماران، ارزیابی علائم حیاتی بیمار، برآورده شدن نیازهای ادراک‌شده بیماران، دسترسی راحت به کادر درمان، ارائه برنامه مراقبتی پس از ترخیص، مشارکت بیمار در تنظیم برنامه مراقبتی است [14]. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 85 درصد به دست آمد.
مقیاس مربوط به مؤلفه‌های خودمختاری از کرامر و چمالنبرگ اقتباس شده است [13]. «خودمختاری شغلی در مراقبت از بیمار» با 3 مورد اندازه‌گیری شد. این سؤالات شامل آزادی عمل پرستاران با توجه به روش مورد نظر آن‌ها، واگذاری انجام امور به پرستاران توسط پزشک معالج، در نظر نگرفتن هیچ‌گونه تنبیهی برای پرستاران در صورت داشتن بازخورد نامناسب است. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 79 درصد به دست آمد.
«خودمختاری در مراقبت پرستاری» با 4 مورد مرتبط اندازه‌گیری شد و شامل داشتن آزادی عمل لازم با در نظر گرفتن بهترین منافع برای بیمار، اقدام به تجویز دارو، انجام مراقبت فراتر از پروتکل‌های پرستاری و آزاد بودن در بیان عقاید و دیدگاه‌های در مراقبت از بیماران است. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 81 درصد به دست آمد.
«خودمختاری محدودشده» با 4 آیتم شامل پیروی از دستورات پزشک یا سوپروایزر، انجام مراقبت طبق دستورالعمل‌ها، امتناع از انجام مراقبت در صورت نداشتن دستورالعمل، اطلاع دادن به هدنرس یا مترون بیمارستان در صورتی که بیماری نیاز به مراقبت خاص خارج از دستور پزشک داشته باشد و پزشک در دسترس نباشد، اندازه‌گیری شد. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 84 درصد به دست آمد.
مقیاس «خودمختاری غیرقانونی» با 4 مورد شامل انجام مناسب‌ترین اقدامات مراقبتی (بدون آگاهی پزشک معالج) برای بیمار در صورتی که هیچ دستوری توسط پزشک صادر نشده باشد، انجام دادن وظایف سایر همکاران بدون مجوز لازم در صورت مشغله کاری آنان، انجام اقدامات لازم برای بیمار در صورتی که پزشک نتواند بر بالین بیمار حاضر شود، انجام اقدامات مراقبتی مخفیانه برای بیمار بر اساس مشاهدات و ارزیابی‌های شخصی اندازه‌گیری شد. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 85 درصد انجام شد.
«عدم خودمختاری در عملکرد» با 3 آیتم شامل پیروی از دستورات پزشک یا سوپروایزر برای انجام هر عملی، عدم انجام مراقبت حتی در مواقع اورژانسی، عدم انجام مراقبت حتی درباره کارهای ساده بدون هماهنگی با سوپروایزر اندازه‌گیری شد. پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ، 84 درصد به دست آمد. پایایی درونی کل به روش آلفای کرونباخ، 83 درصد به دست آمد. برای هر آیتم پرسش‌نامه از مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت استفاده شده است (بسیار مخالفم تا کاملاً موافقم) که به ترتیب امتیاز 1 تا 5 به آن‌ها تعلق گرفته است.
برای دستیابی به نسبت روایی محتوایی از نظر صاحب‌نظران و کارشناسان خبره استفاده شده است. در این مطالعه، پرسش‌نامه در اختیار 20 نفر از متخصصان قرار داده شد. برای تعیین نسبت روایی محتوایی از متخصصان درخواست شده است تا هر آیتم را بر اساس طیف 3 قسمتی «ضروری است»، «مفید است، اما ضرورتی ندارد» و «ضرورتی ندارد» بررسی کنند. آن‌ها نظرات خود را ثبت کردهاند که تحلیل نتایج نشان داد مقدار نسبت روایی محتوایی برای سؤالات پرسش‌نامه بین 5 تا 72 درصد متغیر است و چون از مقدار 42 درصد برای 20 متخصص بزرگ‌تر هستند؛ بنابراین اعتبار محتوایی این متغیرها مورد پذیرش قرار می‌گیرد. همچنین مقدار محاسبه‌شده برای شاخص روایی محتوایی با توجه به مجموع نسبت روایی محتوایی‌ها برابر با 80 درصد است که از 79 درصد بیشتر بوده و نشان از تأیید روایی محتوایی این مقیاس است.
تجزیه‌و‌تحلیل نتایج حاصل در این پژوهش با نرم‌افزار آماری SPSS در 2 سطح توصیفی و استنباطی انجام شد. میزان خودمختاری با توجه به آزمون تی تک‌نمونه‌ای انجام شد، از آزمون کولموگروف‌اسمیرنف و شاپیرو ویلک برای بررسی نرمال بودن داده‌ها، آماره دوربین واتسون برای بررسی استقلال خطاها و رگرسیون خطی برای آزمون فرضیات استفاده شده است. از آزمون فریدمن نیز برای مقایسه میانگین رتبه‌ها در بین K متغیر (گروه) استفاده شده است. این آزمون مشخص می‌کند که کدام نوع ار خودمختاری ازنظر پرستاران بیشترین کاربرد را در این بخش دارد.
یافته‌ها
در این مطالعه، 101 نفر از کادر پرستاری بیمارستان امام خمینی (ره) اراک شرکت داشتند. بیشترین تعداد شرکت‌کنندگان در محدوده سنی 39 تا 46 سال (59/4 درصد) بودند. 68/3 درصد از آنان مؤنث هستند که از نظر وضعیت تحصیلی، 92 درصد از آنان مدرک تحصیلی کارشناسی داشتند. از نظر سابقه کار بیشتر شرکت‌کنندگان در محدوده 15 تا 20 سال (46/5 درصد) سابقه داشته‌اند (جدول شماره 1).
در بررسی فرضیات از آزمون کولموگروف‌اسمیرنف و شاپیرو ویلک برای بررسی وضعیت نرمال بودن داده‌ها استفاده شد. نتایج هر 2 آزمون نشان داد که با توجه به خروجی نگاره
(0/05≤P) است. از این رو، نرمال بودن داده‌ها تأیید می‌شود.
در خصوص بررسی میزان خودمختاری پرستاران، با توجه به جدول شماره 2 نتایج نشان داد میانگین نمره خودمختاری در گروه نمونه 3/16 با انحراف معیار 35 درصد بود که به طور معناداری (0/001>P) از نمره برش 3 بالاتر بود؛ بنابراین می‌توان ادعا کرد که خودمختاری پرستاران در این بیمارستان در سطح مطلوب است.
(با توجه به اینکه پرسش‌نامه طیف 5 گزینه‌ای لیکرت دارد، نمره برش عدد 3 در نظر گرفته شده است).
برای بررسی نوع خودمختاری از نظر پرستاران از آزمون فریدمن برای هر بخش استفاده شد. نتایج آزمون نشان داد با توجه به سطح معناداری به‌دست‌آمده (0/001) و مقدار آماره آزمون میانگین رتبه‌ها بین متغیرها در تمام بخش‌های مطالعه‌شده یکسان نبوده و با توجه به جدول شماره 3 می‌توان مشاهده کرد.
از نظر پرستاران بخش مراقبت‌های ویژه، مهم‌ترین نوع خودمختاری شغلی، «خودمختاری شغلی محدودشده» و کم‌کاربردترین «عدم خودمختاری در عملکرد» است. در بخش داخلی، نوع خودمختاری استفاده‌شده در این بخش، «خودمختاری غیرقانونی» است. از نظر پرستاران بخش جراحی، نوع خودمختاری شغلی استفاده‌شده در این بخش، «خودمختاری در مراقبت پرستاری» است. در بخش اطفال و نوزادان، بخش زنان، بخش ارتوپدی و بخش اورژانس بستری نوع خودمختاری استفاده‌شده، «خود مختاری محدود» است.
برای آزمودن اثر مؤلفه‌های خودمختاری شغلی کاربردی در هر بخش بر کیفیت مراقبت از آزمون رگرسیون خطی ساده استفاده شده است. با توجه به اینکه آماره دوربین واتسون برای همه فرضیه‌های مطرح‌شده در بازه (1/5 تا 2/5) قرار دارد؛ بنابراین شرط استقلال خطاها رعایت شده و می‌توان از آزمون رگرسیون استفاده کرد. همچنین سطح معناداری آماره F برای همه فرضیه‌های مطرح‌شده برابر با (0/001=P) بوده که این مقدار کمتر از 5 درصد است (0/05>P). پس فرض خطی بودن رابطه متغیر وابسته با متغیرهای مستقل تأیید شده است.
متغیر ملاک: کیفیت مراقبت
بر اساس اطلاعات جدول شماره 4، اثر «خودمختاری شغلی محدودشده» بر «کیفیت مراقبت» برابر با 371 درصد برآورد شده است.
به عبارت دیگر، «خودمختاری شغلی محدودشده» در بخش مراقبت‌های بیمارستان امام خمینی (ره) اراک، حدود 37/1 درصد از واریانس مربوط به «کیفیت مراقبت» را تبیین می‌کند (0/371=R2). برای سایر بخش‌ها نیز در جدول شماره 4، اثر نوع خودمختاری بر کیفیت مراقبت برآورد شده است.
همچنین با توجه به جدول شماره 5، محاسبات مربوط به آماره F نشان داد که مدل رگرسیونی یک مدل مناسبی بوده و متغیرهای پیش‌بین به خوبی قادر هستند، تغییرات متغیر ملاک را تبیین کنند.
جدول شماره 6 نیز بیانگر این است که «خودمختاری شغلی محدودشده» پیش‌بینی‌کننده معنادار «کیفیت مراقبت» در بخش مراقبت‌های ویژه است.
متغیر ملاک: کیفیت مراقبت
بنابراین بر اساس داده‌های موجود می‌توان معادله رگرسیون را به شرح زیر نوشت:
(خودمختاری شغلی محدودشده) 0/253+3/02=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش مراقبت‌های ویژه در بخش داخلی اثر «خودمختاری شغلی غیرقانونی» بر «کیفیت مراقبت» برابر با 101 درصد برآورد شده است. به عبارت دیگر، «خودمختاری شغلی غیرقانونی» در بخش داخلی بیمارستان امام خمینی (ره) اراک، حدود 10/1 درصد از واریانس مربوط به «کیفیت مراقبت» را تبیین می‌کند که درصد خیلی پایینی بوده است (0/101=R2).
همچنین محاسبات مربوط به آماره F در جدول شماره 5، نشان می‌دهد مدل رگرسیونی یک مدل مناسبی نبوده و متغیرهای پیش‌بین به خوبی قادر نیستند، تغییرات متغیر ملاک را تبیین کنند (0/05=P؛ 11و 1=df و 1/23=F).
چنانکه در جدول شماره 6 مشاهده می‌شود، «خودمختاری شغلی غیرقانونی» در سطح 0/05 معنادار نیست. به عبارت دیگر، «خودمختاری شغلی غیرقانونی» پیش‌بینی‌کننده معنادار «کیفیت مراقبت در بخش داخلی» نیست. اثر «خودمختاری شغلی در مراقبت پرستاری» بر «کیفیت مراقبت در بخش جراحی» برابر با 143 درصد برآورد شده است. به عبارت دیگر، این نوع از خودمختاری، حدود 14/3 درصد از واریانس مربوط به «کیفیت مراقبت» را تبیین می‌کند (0/143=R2).
همچنین محاسبات مربط به آماره F نشان داد مدل رگرسیونی، مدل مناسبی بوده و متغیرهای پیش‌بین به خوبی قادر هستند، تغییرات متغیر ملاک را تبیین کنند (0/05=P؛ 12
و 1=df و 2/004=F)؛ بنابراین می‌توان معادله رگرسیون را به شرح زیر نوشت:
(خودمختاری شغلی در مراقبت پرستاری) 0/187+2/78=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش جراحی.
در بخش‌های اطفال و نوزادان، زنان، ارتوپدی و اورژانس بستری «خودمختاری شغلی محدود» حدود واریانس مربوط به «کیفیت مراقبت» را تبیین کرده و محاسبات مربوط به آماره F نیز نشان داد مدل رگرسیونی یک مدل مناسبی است؛ بنابراین بر اساس داده‌های موجود می‌توان معادله رگرسیون هر‌یک را به شرح زیر نوشت:
(خودمختاری شغلی محدود) 0/522+1/39=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش اطفال و نوزادان؛
(خودمختاری شغلی محدود) 0/205+3/12=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش زنان؛
(خودمختاری شغلی محدود) 0/466+2/18=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش ارتوپدی؛
(خودمختاری شغلی محدود) 0/129+4/58=(Y) کیفیت مراقبت پیش‌بینی‌شده در بخش اورژانس بستری.
بر پایه مدل‌های رگرسیون بالا می‌توان گفت که الگوی رگرسیون برای تمام بخش‌ها به غیر از بخش داخلی معنادار بوده و مشاهده می‌شود که متغیرهای پیش‌بین از قدرت تبیین نسبتاً بالایی برخوردار هستند، به نحوی که با افزایش یک واحد در «خودمختاری شغلی محدودشده در بخش مراقبت‌های ویژه»، «خودمختاری شغلی در مراقبت پرستاری در بخش جراحی» و «خودمختاری شغلی محدودشده در بخش‌های اطفال و نوزادان، زنان، ارتوپدی و اورژانس بستری» بین پرستاران بیمارستان امام خمینی (ره) اراک به ترتیب به اندازه 0/253، 0/187، 0/522، 0/205، 0/466 و 0/129 واحد به «کیفیت مراقبت» افزوده شده است.
بحث
در طول 50 سال گذشته، ادبیات مستحکم درباره ارزش خودمختاری در محل کار پدید آمده است. یافته‌های ما نشان می‌دهد خودمختاری پرستار در بیمارستان‌ها و بخش‌ها متفاوت است. نتایج حاصل از تحلیل فرضیه‌های این پژوهش عمدتاً حاکی از تأثیر خودمختاری محدودشده بر کیفیت مراقبت بود. بیشترین میزان تأثیر از مؤلفه‌های خودمختاری در این تحقیق از نوع خودمختاری محدود در بخش اطفال و نوزادان و کمترین میزان تأثیر خودمختاری محدود مربوط به بخش اورژانس بستری بود.
مطالعات قبلی تأثیر خودمختاری کار پرستاران، محیط‌های کاری مثبت و سطح مطلوب پرسنل پرستار بر نتایج بهبود یافته مانند مرگومیر، رضایت شغلی و رضایتمندی از بیمار را ثابت کرده است [13, 15, 16, 17]. در این مطالعات، خودمختاری پرستار به عنوان یک ویژگی سازمانی مطرح می‌شود که همراه با چند عامل دیگر در مراقبت بالینی پرستاران نقش دارد.
مطاعات پاپاتاناسوگلو و همکاران، همسو با مطالعه حاضر نشان می‌دهد بالاترین میزان خودمختاری در بخش مراقبت‌های ویژه به وظایف اصلی و فنی نسبت داده شد. البته عوامل مرتبط با آمادگی تحصیلی پرستاران، مسائل جنسیتی و ویژگی‌های ذاتی آن‌ها، ازجمله موانع افزایش خودمختاری پرستاران این بخش ذکر شده است [18].
نتایج رائو و همکاران نشان می‌دهد پرستاران شاغل در بیمارستان‌های کوچک (<100 تختخواب) و غیرمعلولین بالاترین سطح خودمختاری را به خود اختصاص داده‌اند. از طرف دیگر، پرستاران در بیمارستان‌های متوسط (101 تا 250 تختخواب) و بیمارستان‌های آموزشی جزئی از پایین‌ترین سطح خودمختاری خبر دادند. این نتایج منعکس‌کننده کاهش پیچیدگی و بوروکراسی در بیمارستان‌های کوچک و غیرمجاز است که پرستاران را قادر می‌کند تا مستقیماً با همکاران بین‌حرفه‌ای و اداری ارتباط مستقیم داشته باشند تا در تصمیمات بالینی و سازمانی مشارکت کنند. در مقابل، بیمارستان‌های بزرگ و آموزشی بسیار پیچیده هستند، زیرا کار کردن در کنار پزشکان می‌تواند ارتباطات و به نوبه خود تصمیم‌گیری مشترک را پیچیده کند. عمده بیماران در این تحقیق، بیماران جراحی عمومی (43 درصد) و عروقی (6 درصد) ارتوپدی (52 درصد) بودند. درنهایت، هر نقطه اضافی در استقلال پرستار با تقریباً 19 درصد شانس کم مرگومیر 30 روزه و 17 درصد شانس کمتر عدم نجات همراه بود [15].
ماریا دملئو و همکاران، در پژوهشی خودمختاری حرفه‌ای پرستار را محدود و مطابق با خواسته‌های کار پزشکی می‌دانند و چنین بیان می‌کنند که در الگوی زیست‌پزشکی جایی برای پرستار وجود ندارد که بتواند خودمختاری حرفه‌ای خود را تقویت کند، زیرا روند کار این حرفه‌ای همچنان با توجه به مطالبات تحمیل‌شده توسط کار پزشکی ادامه خواهد یافت. حتی هنگامی که پرستاران نقش تجویز دارو و سایر روش‌های فنی را در روند کار خود را اعمال می‌کنند، این اعمال منحصر به پزشکان بوده است و هیچ پیشرفت قابل‌توجهی در زمینه پرستاری رخ نمی‌دهد، زیرا انجام چنین نقش‌هایی به اجازه و تأیید پزشک بستگی دارد [19].
وستون، همسو با مطالعه حاضر به بررسی راهبردهای لازم برای افزایش خودمختاری پرستاران و کنترل بر عملکرد پرستاری پرداخته و می‌گوید ارزش و سهم خودمختاری پرستار و کنترل آن بر عملکرد پرستاری در ایجاد یک محیط کار سالم، هم از نظر رضایت پرستار و هم از نظر کیفیت و ایمنی نتایج بیماران، به طور مداوم نشان داده شده است [16، 20، 21]. این یافته‌ها در پژوهش آلکساندرا نیز تأیید شد. به عبارت دیگر، مشخص شد در بیمارستان‌هایی که پرستاران قدرت مدیریت بالایی دارند و در عمل نیز این قدرت به کار گرفته می‌شود، کیفیت کارکرد در پرستاری بالا و رضایتمندی نیز افزایش یافته است [11].
همسو با پژوهش حاضر، کرامر و همکاران [13] با بررسی میزان خودمختاری در نمونه‌ای از پرستاران دریافتند که ارائه فرصت به پرستاران و ارتقای صلاحیت بالینی به عنوان پیش‌نیاز استقلال می‌تواند موجب رضایت شغلی پرستاران شود. درواقع، ارتباط ضعیف بین کادر پزشکی و پرستاری به عنوان عاملی است که خودمختاری پرستاران را تحت تأثیر قرار داده است. مدیران پرستاری باید فرصت‌هایی برای پرستاران فراهم کنند که باعث توسعه و حفظ صلاحیت بالینی و مهم‌تر از همه خودمختاری آنان شود.
پینتون نیز در پژوهش خود روی همکاری مؤثر پزشکان با پرستاران از طریق ساختار غیررسمی تأکید می‌کند و چنین گفته است که برخلاف حرکت به سمت تلاش‌های ارتباطی مشترک پرستاران با پزشکان، شواهد نشان می‌دهد پرستاران باید غالباً از راهکارهای قدرت غیررسمی برای رسیدن به نتایج در نظر گرفته‌شده برای بیمار استفاده کنند. پرستاران ناچارند در اجرای مراقبت از بیماران از قدرت رسمی پزشکان و سازمان‌های بهداشتی پیروی کنند. استثنای این قاعده زمانی آشکار می‌شود که پرستاران بتوانند از توان غیررسمی قابل‌توجهی برای حمایت از مراقبت مناسب از بیمار استفاده کنند [21].
در مطالعات مشابهی که مؤید این موضوع است، توانمندی پرستاران در مراقبت بهتر از بیماران را در میزان قدرت پرستاران در یک ساختار بیمارستانی پذیرش‌شده، اعتقاد روان‌شناختی پرستار به توانمندی و اذعان در برقراری روابط پرستار ذکر می‌کند [22, 23].
النی و همکاران [24] نیز در پژوهشی نشان دادند توسعه دانش و ارتقای استانداردهای کیفیت بستری و برنامه‌های پیشگیری از بیماری‌های کودکان را باید در داشتن بیمارستان مگنت جست‌‌وجو کرد و پیش‌نیاز دستیابی به این عوامل، داشتن پرستارانی است که از نظر مدیریت توانمند بوده، استقلال کافی در انجام امور درمانی با همکاری پزشک داشته و تبیین‌کننده خطی‌مشی‌های درمانی باشند.
ولی‌زاده و همکاران نیز در پژوهش خود تعریف مبهمی از خودمختاری در پرستاری، استفاده از ابزارهای نامناسب برای اندازه‌گیری میزان خودمختاری، آموزش نامناسب و عدم موفقیت در همکاری و فعالیت تیمی و ساختار نامناسب مدیریتی را به عنوان مهم‌ترین چالش در خودمختاری پرستاران می‌دانند [12].
فراهم کردن فرصت‌های توسعه از طریق حمایت سرپرستاران از آن‌ها، خودمختاری در عمل و فراهم کردن شرایط ارائه مراقبت‌های پرستاری، ازجمله مواردی است که باعث توانمندسازی پرستاران و افزایش کیفیت رهبری آنان می‌شود. هرچه پرستاران در تدوین پروسیجرهای درمانی و خط‌مشی‌های پرستاری مشارکت بیشتری داشته باشند، هویت حرفه‌ای آنان بیشتر تقویت می‌شود [25].
نتیجه‌گیری
در این مطالعات، خودمختاری پرستار به عنوان یک ویژگی سازمانی مطرح می‌شود که همراه با چند عامل دیگر، در مراقبت بالینی پرستاران نقش دارد. این شواهد نشان می‌دهد خودمختاری پرستار بر نتایج بیمار تأثیر می‌گذارد. با وجود این، روابط آشکار در این مطالعه حاکی از آن است که آمادگی پرستاران نسبت به اعمال قضاوت حرفه‌ای خود در تصمیم‌گیری موجب افزایش کیفیت مراقبت از بیمار می‌شود و برای دستیابی به این نتایج سودمند، مدیران پرستاری باید پرستاران را توانمند ساخته و محیطی فراهم کنند تا آن‌ها دانش خود را در تمرین خودمختاری به کار گیرند.
با توجه به اینکه عوامل تأثیرگذار بر حصول کیفیت مراقبت متفاوت است، تأثیر سایر مؤلفه‌ها مانند شاخص‌های مهارت در پرستاری، میزان آموزش، نوع بیماری، تعداد تخت‌های اشغال‌شده، مدت زمان اقامت بیمار در بیمارستان را نیز باید به عنوان محدودیت‌های پژوهش در نظر گرفت.
بر پایه یافته‌های پژوهش باید گفت اگرچه بیمارستان امام خمینی (ره) اراک ظرفیت بالقوه استقلال در کار پرستاران را دارد، اما حمایت‌های سازمانی در پیشرفت حرفه‌ای و ایجاد خودمختاری بالینی از طریق ایجاد یادگیری مستمر و ارتقای توانمندی، برنامه‌های حمایتی و مبتنی بر پیشرفت برای عملکردهای بالینی و سایر برنامه‌های آموزشی در توسعه حرفه‌ای باید در نظر گرفته شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله با کد اخلاق به شماره IR.IAU.ARAK.REC 1397.66 در کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی اراک به تصویب رسیده است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
پاسخگو بودن در تمام جنبه‌های پژوهش، نگارش متن و بازبینی، طراحی مطالعه و تحلیل داده‌ها: نهال محرک‌پور؛ نگارش متن و اصلاح نهایی، طراحی مطالعه و تحلیل داده‌ها وهب حبیب‌پور؛ نگارش متن، بازبینی و تحلیل داده‌ها: داوود شمسی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از تمام شرکت‌کنندگان در پژوهش تشکر و قدردانی می‌کنیم.
References
1.Bayat S. The Relationship between Psychological Basic Needs (Self-Governance, Competence and Relationship) and Self-efficacy with Job Motivation in Steel Alborz Staff (Persian)] [MSc. thesis]. Tehran: Allameh Tabatabai University; 2011.
2.Skår R. The meaning of autonomy in nursing practice. J Clin Nurs. 2010; 19(15-16):2226-2234. [DOI:10.1111/j.1365-2702.2010.03350.x] [PMID]
3.Weston MJ. Defining control over nursing practice and autonomy. J Nurs Adm. 2008; 38(9):404-8. [DOI:10.1097/01.NNA.0000323960.29544.e5] [PMID]
4.Abdoli B, Farsi A, Norouzi E. The relationship between perceived motivational climate and slef-determination. J Dev Motor Learn. 2016; 7(3):295-310. [Link]
5.National Institute of Mental Health. Overview of self-determination theory: An organismic dialectic perspective. In: Ryan R, Deci E, editor. Rochestur. Handbook of self-determination research; 2002. [link]
6.Wilson-Barnett j. Freedom to practice: The development of patient-centred nursing. Int J Nurs Stud. 2001; 38(3):369. [DOI:10.1016/S0020-7489(00)00070-5]
7.Cole C, Wellard S, Mummery J. Problematising autonomy and advocacy in nursing. Nurs Ethics. 2014; 7. [DOI:10.1177/0969733013511362] [PMID]
8.Chen Y M, Johantgen M E. Magnet hospital attributes in European hospitals: A multilevel model of job satisfaction. J Nurs Stud. 2010; 47:1001- 12. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2009.12.016] [PMID]
9.Gu L Y, Zhang L J. Assessment tools of nursing work environment in magnet hospitals: A review. Int J nurs Sci. 2014; 1(4):437-40. [DOI:10.1016/j.ijnss.2014.10.013]
10.Gokenbach V, Drenkard K. The outcomes of magnet environments and nursing staff engagement: A case study. Nurs Clin N Am. 2012; 46(1):89-105. [DOI:10.1016/j.cnur.2010.10.008] [PMID]
11.Alexandra P. Management and Leadership: the magnet recognition program and the radiology setting: Part one. J Radiol Nurs. 2014; 33(1):152-4. [DOI:10.1016/j.jradnu.2014.05.003]
12.Valizadeh L. Zamanzadeh V. Shohani M. [Challenges of autonomy in nursing: An integrative review (Persian)]. Nurs Manage. 2013; 2(1):9-17. [Link]
13.Kramer M, Schmalenberg CE. Magnet hospital staff nurses describe clinical autonomy. Nurs Outlook. 2003; 51:13-9. [DOI:10.1067/mno.2003.4] [PMID]
14.Moghimi SM, Ramezani M. J Manage. [Managing public and public affairs (Persian)]. Tehran: Mehraban Publishing Institute; 2014. [Link]
15.Rao AD, Kumar A, McHugh M. Better nurse autonomy decreases the odds of 30-day mortality and failure to rescue. J Nurs Scholarsh. 2017; 49(1):73-9. [DOI:10.1111/jnu.12267] [PMID] [PMCID]
16.Clark ML. The magnet recognition program and evidence-based practice. J Perianesth Nurs. 2006; 21(3):86-9. [DOI:10.1016/j.jopan.2006.03.008] [PMID]
17.Marcus Lewis F, Sterling Soule E. Autonomy in Nursing. Ishikawa J Nurs. 2006; 3(2):1-6. [Link]
18.Papathanassoglou EDE, Tseroni M, Vazaiou G, Kassikou J, Lvdaniti M. J Nurs Manage. 2005; 13(2):154-64. [DOI:10.1111/j.1365-2934.2004.00510.x] [PMID]
19.Meira de Melo CM, Florentino TC, Mascarenhas NB, Macedo KS, Costa da Silva M, Mascarenhas SN. Professional autonomy of the nurse: Some reflections. Esc Anna Nery. 2016; 20(4). [DOI:10.5935/1414-8145.20160085]
20.Aiken LH, Sloane DM, Lake ET. Is Magnet recognition associated with improved outcomes among critically ill children treated at freestanding children’s hospitals?. J Crit Care. 2018; 43:372. [DOI:10.1016/j.jcrc.2017.10.014] [PMID]
21.Paynton ST. The informal power of nurses for promoting patient care. Online J Issues Nurs. 2009; 14(1). [DOI:10.3912/OJIN.Vol14No1PPT01]
22.Manojlovich M. Power and empowerment in nursing: looking backward to inform the future. Online J Issues Nurs. 2007; 12(1):2. [DOI:10.3912/OJIN.Vol12No01Man01] [PMID]
23.Rezai Sepasi R, Abbaszadeh A, Borhani F, Rafiei H. Nurses’ perceptions of the concept of power in nursing: A qualitative research. J Clin Diagn Res. 2016; 10(12):10-15. [DOI:10.7860/JCDR/2016/22526.8971] [PMID] [PMCID]
24.Elaine G. Magnet children’s hospitals: leading knowledge development and quality standards for inpatient pediatric fall prevention programs. J Pediatr Nurs. 2011; 26:122-27. [DOI:10.1016/j.pedn.2010.12.007] [PMID]
25.jafar yeganeh B., Ghasemi, M. Investigating the possibility of implementing the magnet hospital attributes and its impact on nursing job satisfaction. Hosp J. 2018; 17(1):75-84. [Link]
1.Bayat S. The Relationship between Psychological Basic Needs (Self-Governance, Competence and Relationship) and Self-efficacy with Job Motivation in Steel Alborz Staff (Persian)] [MSc. thesis]. Tehran: Allameh Tabatabai University; 2011.
2.Skår R. The meaning of autonomy in nursing practice. J Clin Nurs. 2010; 19(15-16):2226-2234. [DOI:10.1111/j.1365-2702.2010.03350.x] [PMID]
3.Weston MJ. Defining control over nursing practice and autonomy. J Nurs Adm. 2008; 38(9):404-8. [DOI:10.1097/01.NNA.0000323960.29544.e5] [PMID]
4.Abdoli B, Farsi A, Norouzi E. The relationship between perceived motivational climate and slef-determination. J Dev Motor Learn. 2016; 7(3):295-310. [Link]
5.National Institute of Mental Health. Overview of self-determination theory: An organismic dialectic perspective. In: Ryan R, Deci E, editor. Rochestur. Handbook of self-determination research; 2002. [link]
6.Wilson-Barnett j. Freedom to practice: The development of patient-centred nursing. Int J Nurs Stud. 2001; 38(3):369. [DOI:10.1016/S0020-7489(00)00070-5]
7.Cole C, Wellard S, Mummery J. Problematising autonomy and advocacy in nursing. Nurs Ethics. 2014; 7. [DOI:10.1177/0969733013511362] [PMID]
8.Chen Y M, Johantgen M E. Magnet hospital attributes in European hospitals: A multilevel model of job satisfaction. J Nurs Stud. 2010; 47:1001- 12. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2009.12.016] [PMID]
9.Gu L Y, Zhang L J. Assessment tools of nursing work environment in magnet hospitals: A review. Int J nurs Sci. 2014; 1(4):437-40. [DOI:10.1016/j.ijnss.2014.10.013]
10.Gokenbach V, Drenkard K. The outcomes of magnet environments and nursing staff engagement: A case study. Nurs Clin N Am. 2012; 46(1):89-105. [DOI:10.1016/j.cnur.2010.10.008] [PMID]
11.Alexandra P. Management and Leadership: the magnet recognition program and the radiology setting: Part one. J Radiol Nurs. 2014; 33(1):152-4. [DOI:10.1016/j.jradnu.2014.05.003]
12.Valizadeh L. Zamanzadeh V. Shohani M. [Challenges of autonomy in nursing: An integrative review (Persian)]. Nurs Manage. 2013; 2(1):9-17. [Link]
13.Kramer M, Schmalenberg CE. Magnet hospital staff nurses describe clinical autonomy. Nurs Outlook. 2003; 51:13-9. [DOI:10.1067/mno.2003.4] [PMID]
14.Moghimi SM, Ramezani M. J Manage. [Managing public and public affairs (Persian)]. Tehran: Mehraban Publishing Institute; 2014. [Link]
15.Rao AD, Kumar A, McHugh M. Better nurse autonomy decreases the odds of 30-day mortality and failure to rescue. J Nurs Scholarsh. 2017; 49(1):73-9. [DOI:10.1111/jnu.12267] [PMID] [PMCID]
16.Clark ML. The magnet recognition program and evidence-based practice. J Perianesth Nurs. 2006; 21(3):86-9. [DOI:10.1016/j.jopan.2006.03.008] [PMID]
17.Marcus Lewis F, Sterling Soule E. Autonomy in Nursing. Ishikawa J Nurs. 2006; 3(2):1-6. [Link]
18.Papathanassoglou EDE, Tseroni M, Vazaiou G, Kassikou J, Lvdaniti M. J Nurs Manage. 2005; 13(2):154-64. [DOI:10.1111/j.1365-2934.2004.00510.x] [PMID]
19.Meira de Melo CM, Florentino TC, Mascarenhas NB, Macedo KS, Costa da Silva M, Mascarenhas SN. Professional autonomy of the nurse: Some reflections. Esc Anna Nery. 2016; 20(4). [DOI:10.5935/1414-8145.20160085]
20.Aiken LH, Sloane DM, Lake ET. Is Magnet recognition associated with improved outcomes among critically ill children treated at freestanding children’s hospitals?. J Crit Care. 2018; 43:372. [DOI:10.1016/j.jcrc.2017.10.014] [PMID]
21.Paynton ST. The informal power of nurses for promoting patient care. Online J Issues Nurs. 2009; 14(1). [DOI:10.3912/OJIN.Vol14No1PPT01]
22.Manojlovich M. Power and empowerment in nursing: looking backward to inform the future. Online J Issues Nurs. 2007; 12(1):2. [DOI:10.3912/OJIN.Vol12No01Man01] [PMID]
23.Rezai Sepasi R, Abbaszadeh A, Borhani F, Rafiei H. Nurses’ perceptions of the concept of power in nursing: A qualitative research. J Clin Diagn Res. 2016; 10(12):10-15. [DOI:10.7860/JCDR/2016/22526.8971] [PMID] [PMCID]
24.Elaine G. Magnet children’s hospitals: leading knowledge development and quality standards for inpatient pediatric fall prevention programs. J Pediatr Nurs. 2011; 26:122-27. [DOI:10.1016/j.pedn.2010.12.007] [PMID]
25.jafar yeganeh B., Ghasemi, M. Investigating the possibility of implementing the magnet hospital attributes and its impact on nursing job satisfaction. Hosp J. 2018; 17(1):75-84. [Link]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
