دوره 27، شماره 2 - ( 3-1403 )
جلد 27 شماره 2 صفحات 81-76 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Soheili S, Peyghambardoost R. Postpartum Fallow Up on the Postpartum Depression after Normal Vaginal Delivery. J Arak Uni Med Sci 2024; 27 (2) :76-81
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-7568-fa.html
URL: http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-7568-fa.html
سهیلی ثریا، پیغمبردوست راضیه. بررسی پیگیری پس از زایمان در افسردگی زنان پس از زایمان طبیعی. مجله دانشگاه علوم پزشكي اراك. 1403; 27 (2) :76-81
1- کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران ، soraya.soheili@yahoo.com
2- گروه مامایی واحد مرند، دانشگاه آزاد اسلامی، مرند، ایران
2- گروه مامایی واحد مرند، دانشگاه آزاد اسلامی، مرند، ایران
واژه‌های کلیدی: افسردگی پس از زایمان، پیگیری پس از زایمان، زایمان طبیعی
متن کامل [PDF 932 kb]
(183 دریافت)
| چکیده (HTML) (714 مشاهده)
جدول 1. مقایسه میانگین افسردگی زنان در دوره نفاس بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل
بیشترین درصد مادران (2/66 درصد ،172 نفر) در گروه سنی 29-20 سال و (3/57 درصد، 148 نفر) مادران دارای تحصیلات در سطح زیر دیپلم بودند. شغل همسر اکثر زنان در گروه آزمون (45/46 درصد، 120 نفر) کارگر و در گروه شاهد (2/45 درصد، 117 نفر) آزاد و اکثر زنان در گروه مداخله (2/51 درصد، 133 نفر) و کنترل (2/45 درصد، 117 نفر) درآمد خانوار ناکافی داشتند. بیش از نیمی از زنان در هر دو گروه آزمون
(8/55 درصد، 145 نفر) و شاهد (2/53 درصد، 138 نفر) ساکن روستا بودند. اکثر زنان مورد مطالعه، نولی پاریته (8/58 درصد، 152 نفر)، دارای حاملگی خواسته (8/87 درصد، 228 نفر) و برای دریافت مراقبت‌های پس از زایمان به خانه بهداشت (3/55 درصد، 143 نفر) مراجعه می‌نمودند. دو گروه آزمون و شاهد از نظر میانگین سنی، میزان تحصیلات، شغل، وضعیت مسکن، محل سکونت، میزان حمایت همسر و اطرافیان، میزان درآمد خانوار و سوابق مامایی شامل: تعداد حاملگی و زایمان، سابقه نازایی و جنسیت نوزاد اختلاف آماری معنی‌داری نداشتند و از نظر عوامل یاد شده همگن بودند.
یافته‌های این پژوهش نشان داد، بین میانگین افسردگی و متغیرهای جمعیت‌شناختی مانند سن، تحصیلات و شغل زنان و همسران آن‌ها، محل سکونت، میزان درآمد، سوابق مامایی شامل: تعداد حاملگی و زایمان، سابقه نازایی اختلاف آماری معنی‌دار دیده نشد ولی آزمون Chi-square ارتباط معنی‌دار آماری بین میانگین افسردگی و حاملگی ناخواسته و تعداد قل حاملگی نشان داد (01/0 > P). در روز چهلم پس از زایمان میانگین نمره کسب شده در مقیاس EPDS در گروه کنترل بیشتر از گروه مداخله بود. بر این اساس اختلاف معنی‌داری بین دو گروه از نظر میانگین امتیاز افسردگی در روز چهلم پس از زایمان دیده شد (0001/0 > P). آزمون آماری t اختلاف معنی‌داری را بین دو گروه بعد از مداخله نشان داد (0001/0 > P) (جدول 1).
مقایسه سطوح افسردگی در دو گروه نشان می‌دهد که 4/75 درصد در گروه کنترل و 6/54 درصد زنان گروه مداخله افسردگی متوسط دارند (جدول 2).
جدول 2. مقایسه سطح افسردگی زنان در دوره نفاس بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل
بحث
در مورد هدف اصلی این مطالعه، میانگین نمره مقیاس EPDS پس از مداخله در شش هفته پس از زایمان در گروه مداخله (85/10) بطور معنی‌داری کمتر از کنترل (83/14) بود (0001/0 > P). مطالعات زیادی نشان داده است که اثر حمایت‌های پس از زایمان در دوره انتقالی زندگی و استرس‌های حاد، تأثیر مثبتی بر کاهش موربیدیتی روانی دوره نفاس دارد (14). با وجود توصیه‌هایی که بر انجام مراقبت‌ها میشود، کمتر ارزشیابی جامعی وجود دارد که به بررسی برنامه‌های حمایتی پس از زایمان (14، 15) و از جمله حمایت تلفنی بر افسردگی زنان در دوره نفاس پرداخته باشد (20).
در کارآزمایی بالینی که توسط Ho و همکاران با هدف بررسی تأثیر برنامه آموزشی افسردگی پس از زایمان، در کاهش شدت افسردگی پس از زایمان در شش هفته و 3 ماه پس از زایمان در تایوان انجام گرفت. در این مطالعه، گروه مداخله قبل از ترخیص از بیمارستان توسط پرستار بخش، آموزش‌های لازم در ارتباط با افسردگی و گروه کنترل، فقط آموزش‌های روتین بخش را دریافت می‌نمودند. نتایج حاکی از آن بود که در 6 هفته پس از زایمان، اختلاف آماری معنی‌داری بین گروه تجربه و مداخله در میانگین نمرات EPDS، شروع افسردگی و مدت آن مشاهده نشد. در مطالعه آنان، در 3 ماه پس از زایمان این اختلاف معنی‌دار بود (14).
Ho و همکاران، علت عدم اختلاف معنی‌دار افسردگی در دو گروه در شش هفته پس از زایمان را به دلیل کوتاه بودن مدت اقامت و آموزش آنان در بخش پس از زایمان دانسته‌اند. همچنین این مطالعه حاکی از آن بود که برنامه آموزشی قبل از ترخیص از بیمارستان، قادر به کاهش علایم در شش هفته نبوده و مدت زمان بیشتری (شروع مداخله از قبل از زایمان تا یکسال پس از زایمان) لازم است تا این نیاز را برطرف
کند (14). نتایج مثبتی که از این مطالعه حاصل شد می‌تواند بدلیل متفاوت بودن جامعه پژوهش و کیفیت ارائه خدمات باشد. اولاً واحدهای پژوهش، به دنبال ترخیص از بیمارستان، به حال خود رها نشده و طی جلسات متعدد و بر اساس نیازسنجی مورد حمایت قرار گرفته و قادر بودند دسترسی 24 ساعته به مشاور داشته باشند. ثانیاً واحدهای پژوهش، ساکن روستا بوده و دسترسی به سایر منابع حمایت به غیر از همسر و نزدیکان درجه یک خود نداشتند.
همچنین نتایج پژوهش حاضر همسو با مطالعه Feinbergو همکاران می‌باشد. مدل مراقبتی آنان شامل ویزیت از منزل و حمایت پس از زایمان بود که در کاهش افسردگی پس از زایمان مؤثر است. این سیستم بر سهولت دسترسی به منابعی اشاره دارد که شامل غربالگری در ویزیت‌های مادر و کودک و ارایه آموزش‌های لازم در ارتباط با افسردگی و راهنمایی برای ارجاع می‌باشد (21).
در مطالعه مقطعی دیگری که توسط Dennis با هدف بررسی تأثیر
حمایت همسان (Peer support) در پیشگیری از افسردگی پس از زایمان در زنان پرخطر در اونتاریوی کانادا انجام شد، از 701 زن،
221 مادری که دارای نمره EPDS بیشتر از 9 بوده و سابقه مصرف داروی ضدافسردگی و بستری مادر و نوزاد در بیمارستان را نداشته بطور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در گروه مداخله، مراقبت‌های روتین به همراه حمایت همسان تلفنی و گروه کنترل فقط مراقبت‌های روتین را دریافت نمودند. این حمایت که شامل پیش‌بینی حمایت‌های ارزیابی (Appraisal)، اطلاعاتی و هیجانی (Emotional) بود، توسط گروه‌های همسان ارائه می‌شد. در 12 هفته پس از زایمان اعتماد به نفس و پذیرش (Acceptance) مادران با مقیاس Peer Support Evaluation Inventory ارزیابی شد. نتایج مداخله در 12 هفته پس از زایمان نشان داد که در گروه مداخله (پیگیری همسان تلفنی) سطوح بالاتری از اعتماد و پذیرش وجود داشت و زنان رضایتمندی بالاتری از تعداد و مدت تماس با داوطلبان همسان را داشتند (15). در این مطالعه پیگیری تلفنی به عنوان یک استراتژی پیشگیرانه در افسردگی پس از زایمان مؤثر بوده است که نتایج آن در جهت این مطالعه می‌باشد.
بر اساس نتایج این پژوهش، دو گروه آزمون و شاهد از نظر عوامل احتمالی مؤثر بر افسردگی از جمله سن، میزان تحصیلات، میزان درآمد خانوار، تعداد زایمان، جنسیت نوزاد، میزان حمایت همسر و اطرافیان در روز اول پس از زایمان، همگن بودند و بین دو گروه اختلاف معنی‌داری مشاهده نشد. تأثیر عوامل یاد شده بر افسردگی دوره نفاس در مقالات متعددی تأیید شده است. از جمله Yozwiak، سن مادر را از عوامل تأثیرگذار بر افسردگی نفاس مطرح می‌نماید که در زنان مسن (61 درصد) شایع‌تر از زنان جوان (7/37) بود (17).
در یک مطالعه مروری که توسط Rojas و همکاران در 40 کشور آسیایی انجام شد، شیوع افسردگی پس از زایمان 8/60-11 درصد برآورد گردید که مشابه با مطالعه حاضر بود (20).
نتیجه‌گیری
نتایج این پژوهش نشان داد که پیگیری تلفنی پس از زایمان قادر به کاهش معنی‌داری در میانگین نمره افسردگی پس از زایمان در شهرستان مرند بوده است. با توجه به ارزان و قابل دسترس بودن، این روش با افزایش آگاهی و پاسخ‌دهی به نیازهای مادران در این دوران انتقالی، در بهبود سلامت روانی آنان می‌تواند مثمرثمر واقع گردد. این امر می‌تواند مورد توجه مسئولان امر قرار گیرد تا در حیطه خدمات پس از زایمان، حمایت روانی مادران را مدنظر قرار داده و بخش‌های مشاوره‌ای توسط ماماها در بیمارستان‌های زنان و زایمان را فعال‌تر سازند و در برنامه‌ریزی‌های کلان کشوری جایگاه ویژه‌ای جهت ارایه خدمات حمایتی به مادران در نظر بگیرند که از آن جمله می‌توان ویزیت در منزل توسط تیم بهداشتی و ارایه خدمات تلفنی توسط ماماها به صورت گسترده و در سراسر کشور اشاره نمود.
تشکر و قدردانی
این مقاله نتیجه طرح تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی تهران به شماره قرارداد 5666 می‌باشد. بدین‌وسیله از مسئوولان محترم دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران، مسئولان و کارکنان محترم بیمارستان رازی شهرستان مرند و کلیه همکاران و مادران عزیزی که در این طرح شرکت نموده و ما را یاری رساندند، نهایت تقدیر به عمل می‌آید.
سهم نویسندگان
سهم هر یک از نویسندگان 50 درصد می‌باشد.
تضاد منافع
تضاد منافعی بین نویسندگان وجود ندارد.
متن کامل: (31 مشاهده)
مقدمه
دوره نفاس، زمان بالقوه خطرناکی برای افسردگی پس از زایمان است (1). افسردگی 15-10 درصد زنان را پس از زایمان در گیر می‌کند. علایم معمولاً پس از ترخیص از بیمارستان آغاز می‌شوند (2). اوج افسردگی نفاسی، 8-6 هفته پس از زایمان است (3). افسردگی نفاسی در طی
4 هفته پس از زایمان شروع میشود و تا یکسال پس از تولد نیز به طول می‌انجامد (4). افسردگی پس از زایمان یک بیماری افسرده کننده بزرگ است که با 5 یا بیشتر معیار تشخیصی؛ شامل خلق افسرده، کاهش قابل ملاحظه تمایل به فعالیت، اختلال اشتها، اختلال خواب، خستگی، احساس بد بودن، کاهش تمرکز یا ناتوانی تصمیم‌گیری و افکار راجعه مرگ یا خودکشی بارز میشود (5). همچنین افسردگی پس از زایمان همراه با افزایش دیسترس، کاهش عملکرد اجتماعی و حرفه‌ای مادر همراه بوده (6) و تأثیر نامطلوبی روی حمایت‌های والدین از کودک، تکامل رفتاری و احساسی کودک دارد (7). سهرابی و همکاران اظهار می‌دارند که کودکان مادران افسرده در دو ماه اول زندگی کمتر درگیر اشیا شده و تعامل اجتماعی و تماس چشمی کمتری دارند. در دوران مدرسه نیز با پدر و مادر و همسالان خود تضاد داشته و مشکلات روانی مانند افسردگی دارند (8).
مطالعات بیانگر آن بود که زنان اطلاعات کافی برای شناسایی این بیماری ندارند و حتی به جستجوی راه کار و کمک برای شناخت آن بیماری نمی‌پردازند (9). حتی زنان پس از زایمان، از نظر افسردگی نیز کمکی دریافت نمی‌کنند (10). دلایلی که زنان پس از زایمان دنبال کمک نمی‌گردند شامل: خجالت، ترس از جدایی کودک و ناآگاهی درباره علایم افسردگی پس از زایمان می‌باشد. خدمات مراقبین بهداشتی در تعیین نیازهای زنانی که به تازگی زایمان کرده‌اند اغلب دچار شکست می‌شوند و آنان مشکلات، درک‌ها و ترس‌های زنان را در نظر نمی‌گیرند (11).
استفاده از تلفن در دسترسی به برنامه‌های حمایتی، مهم‌ترین کانال
ارتباط عمومی به شمار می‌رود که تأثیر مفید بودن مشاوره دوباره را زمانی که مددجو در منزل نمی‌باشد فراهم می‌سازد. حمایت تلفنی نسبت به مشاوره چهره به چهره، ارزان‌تر بوده و قادر به تحت پوشش قرار دادن تعداد زیادی از افراد است که در مناطق جغرافیایی گسترده‌ای به سر می‌‌برند (13). واضح است که مادران، نیازمند داشتن فرصت جهت بحث بیشتر درباره نیازهای خود در زمینه مشکلات نفاس هستند و ماماها در این میان می‌توانند بخوبی از عهده این نقش برآیند (13).
در بسیاری از کشورها، حمایت‌های تلفنی پس از زایمان یک روش معمول در کاهش موربیدیتی روانی پس از زایمان است لیکن تاکنون مطالعات کارآزمایی بالینی اندکی برای غربالگری و شناسایی این اختلال در دوره نفاس انجام شده است (14).
در مطالعه Ho و همکاران، حمایت‌های آموزشی پس از زایمان در کاهش شدت افسردگی پس از زایمان در شش هفته پس از زایمان مؤثر بوده است (14) همچنین در مطالعه Dennis نیز حمایت‌های پس از زایمان در بهبود افسردگی زنان در دوره نفاس مؤثر بوده است (15). از آن‌جا که در ایران، تاکنون مطالعه مداخله‌ای مشابه این مطالعه درباره افسردگی زنان در دوره نفاس انجام نشده است، لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین میزان تأثیر حمایت‌های پس از زایمان بر افسردگی زنان در دوره نفاس انجام گرفت.
روش کار
این پژوهش نیمه تجربی از نوع تصادفی دو گروهی بود. جمعیت مورد مطالعه کلیه زنان نخست‌زا و چندزا با زایمان طبیعی است که در بخش پس از زایمان بیمارستان رازی مرند بستری بودند. پس از انجام مطالعه مقدماتی، اﻓﺮادی ﮐﻪ ﺗﻤﺎیﻞ ﺑﻪ ﺷﺮﮐﺖ در ﭘﮋوﻫﺶ داﺷﺘﻨﺪ ﺑﻪ روش ﻧﻤﻮﻧﻪﮔﯿﺮی در دﺳﺘﺮس اﻧﺘﺨﺎب و 260 نفر پس از کسب رضایت به عنوان نمونه پژوهش انتخاب شدند، ﺳﭙﺲ با تخصیص تصادفی ﻧﻤﻮﻧﻪﻫﺎ ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ یﮏ در میان ﺑﻪ ﻃﻮر ﺗﺼﺎدﻓﯽ در دو ﮔﺮوه ﻣﺪاﺧﻠﻪ و ﮐﻨﺘﺮل ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻨﺪ، به این ترتیب که 130 نفر در گروه حمایت‌های پس از زایمان (مداخله) و 130 نفر در گروه مراقبت‌های معمول دوره نفاس (گروه شاهد) قرار گرفتند. شرایط ورود به مطالعه شامل به دنیا آوردن نوزاد زنده و سالم، تک قلو، سکونت در مرند و حومه، داشتن دسترسی به تلفن، عدم مصرف داروهای ضد افسردگی یا داروهای دیگر در بارداری و پس از زایمان، نداشتن سابقه افسردگی یا بیماری‌های خاص دیگر، نداشتن مشکل شنوایی و تکلم بود. شرایط خروج از مطالعه نیز عدم دسترسی به آدرس مددجویان، موارد منجر به بستری، مرگ نوزاد و یا داشتن نیاز به مراقبت‌های ویژه نوزادی در نظر گرفته شد.
نوع مداخله در این پژوهش، پیگیری پس از زایمان بصورت مشاوره تلفنی بود که در گروه آزمون، هفته اول دو بار، هفته دوم تا ششم یکبار در هفته به مدت 20 دقیقه انجام گرفت که بر اساس نیاز مددجو تغییر می‌یافت. گروه شاهد (130 نفر) فقط مراقبت‌های روتین نفاس را دریافت می‌کردند. همچنین جهت ارزیابی نیازهای پیش‌بینی نشده مادران، واحدهای پژوهش به صورت 24 ساعته امکان برقراری تماس تلفنی با مشاور را داشتند. محتوای مکالمات تلفنی بر اساس دستورالعمل مامایی
سازمان جهانی بهداشت تعیین گردید (16).
هر مشاوره تلفنی به دو بخش اختصاص یافت. بخش اول شامل توصیه‌های معمول دوره نفاس شامل تغذیـه صحیح دوران نفاس، بهداشت روانی- فردی و فعالیت فیزیکی و راه‌های پیشگیری از مشکلات سلامتی پس از زایمان بود که بر اساس مشکلات شایع دوران نفاس در هفته تنظیم می‌شد و بخش دوم مشاوره تلفنی به نیازهای خاص هر مددجو در هر بار مشاوره و ارایه راه‌حل پیشنهادی به وی اختصاص می‌یافت.
ابزار جمع‌آوری اطلاعات شامل پرسش‌نامه ثبت مشخصات جمعیت‌شناختی، فرم ثبت مشکلات دوران نفاس و مقیاس افسردگی پس از زایمان (Edinburgh Postpartum Depression Scale) EPDS (17) برای غربالگری افسردگی در دوران نفاس بود. پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی حاوی 17 سؤال در روز اول پس از زایمان تکمیل شد. پرسش‌نامه EPDS در روز چهلم پس از زایمان در دو گروه مداخله و شاهد با مراجعه به درب منازل و با مصاحبه حضوری تکمیل گردید.
پرسش‌نامه استاندارد EPDS دارای 10 سؤال می‌باشد و تجربیات مادران را در طی 7 روز قبل توصیف می‌کند که در عرض 5 دقیقه کامل میشود. هر سؤال 4 پاسخ دارد، به هر سؤال امتیاز صفر تا سه تعلق می‌گیرد، نمرات بالاتر شدت افسردگی را نشان می‌دهد. نمرات بالاتر و مساوی 10 نشان‌دهنده افسردگی خفیف و نمرات بالاتر و مساوی 13، نشان‌دهنده افسردگی شدید است. میزان حساسیت و اختصاصی بودن ابزار برای نمرات 12 و کمتر به ترتیب 85 و 77 درصد و برای نمرات بالاتر از 12 به ترتیب 100 و 5/95 درصد است. این ابزار بطور اختصاصی برای غربالگری افسردگی در زنان در طی دوره نفاس طراحی شده است اما محدودیت این ابزار، اندازه نگرفتن اختلالاتی مانند خستگی و کاهش اشتها و تغییر الگوی خواب است (18).
در این پژوهش برای کسب روایی پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی از روایی محتوا استفاده شد. پرسش‌نامه EPDS نیز یک پرسش‌نامه استاندارد می‌باشد که روایی و پایایی آن در مطالعات زیادی ثابت شده است (19).
با توجه به اینکه پرسش‌نامه مذکور از هر دو گروه در روز چهلم پس از زایمان با مراجعه به منزل تکمیل می‌شد، اگر واحدهای پژوهش در منزل نبودند پژوهشگر تا سه روز پی در پی و سپس هفته بعد به درب منزل مراجعه می‌نمود. لازم به ذکر است که اکثر مادران ساکن روستا بودند. در طول مطالعه 6 نفر بدلیل تغییر آدرس محل سکونت یا مهاجرت به شهرهای دیگر از مطالعه حذف شدند. در نهایت 254 نفر در این مطالعه شرکت نمودند. در مجموع، نمونه‌گیری توسط یک نفر کارشناس مامایی آموزش داده شده و حدود 3 ماه از اردیبهشت‌ماه تا تیرماه 1400 بطول انجامید. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها از آمار توصیفی و استنباطی (آزمون
Chi-square و T-test) استفاده گردید. کلیه محاسبات آماری توسط نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 11 (version 11, SPSS Inc., Chicago, IL)
انجام پذیرفت.
یافته‌ها
بررسی متغیرهای جمعیت‌شناختی حاکی از آن است که میانگین سنی در گروه مداخله 40/5 ± 09/25 و در گروه کنترل 20/5 ± 61/24 بود.
دوره نفاس، زمان بالقوه خطرناکی برای افسردگی پس از زایمان است (1). افسردگی 15-10 درصد زنان را پس از زایمان در گیر می‌کند. علایم معمولاً پس از ترخیص از بیمارستان آغاز می‌شوند (2). اوج افسردگی نفاسی، 8-6 هفته پس از زایمان است (3). افسردگی نفاسی در طی
4 هفته پس از زایمان شروع میشود و تا یکسال پس از تولد نیز به طول می‌انجامد (4). افسردگی پس از زایمان یک بیماری افسرده کننده بزرگ است که با 5 یا بیشتر معیار تشخیصی؛ شامل خلق افسرده، کاهش قابل ملاحظه تمایل به فعالیت، اختلال اشتها، اختلال خواب، خستگی، احساس بد بودن، کاهش تمرکز یا ناتوانی تصمیم‌گیری و افکار راجعه مرگ یا خودکشی بارز میشود (5). همچنین افسردگی پس از زایمان همراه با افزایش دیسترس، کاهش عملکرد اجتماعی و حرفه‌ای مادر همراه بوده (6) و تأثیر نامطلوبی روی حمایت‌های والدین از کودک، تکامل رفتاری و احساسی کودک دارد (7). سهرابی و همکاران اظهار می‌دارند که کودکان مادران افسرده در دو ماه اول زندگی کمتر درگیر اشیا شده و تعامل اجتماعی و تماس چشمی کمتری دارند. در دوران مدرسه نیز با پدر و مادر و همسالان خود تضاد داشته و مشکلات روانی مانند افسردگی دارند (8).
مطالعات بیانگر آن بود که زنان اطلاعات کافی برای شناسایی این بیماری ندارند و حتی به جستجوی راه کار و کمک برای شناخت آن بیماری نمی‌پردازند (9). حتی زنان پس از زایمان، از نظر افسردگی نیز کمکی دریافت نمی‌کنند (10). دلایلی که زنان پس از زایمان دنبال کمک نمی‌گردند شامل: خجالت، ترس از جدایی کودک و ناآگاهی درباره علایم افسردگی پس از زایمان می‌باشد. خدمات مراقبین بهداشتی در تعیین نیازهای زنانی که به تازگی زایمان کرده‌اند اغلب دچار شکست می‌شوند و آنان مشکلات، درک‌ها و ترس‌های زنان را در نظر نمی‌گیرند (11).
استفاده از تلفن در دسترسی به برنامه‌های حمایتی، مهم‌ترین کانال
ارتباط عمومی به شمار می‌رود که تأثیر مفید بودن مشاوره دوباره را زمانی که مددجو در منزل نمی‌باشد فراهم می‌سازد. حمایت تلفنی نسبت به مشاوره چهره به چهره، ارزان‌تر بوده و قادر به تحت پوشش قرار دادن تعداد زیادی از افراد است که در مناطق جغرافیایی گسترده‌ای به سر می‌‌برند (13). واضح است که مادران، نیازمند داشتن فرصت جهت بحث بیشتر درباره نیازهای خود در زمینه مشکلات نفاس هستند و ماماها در این میان می‌توانند بخوبی از عهده این نقش برآیند (13).
در بسیاری از کشورها، حمایت‌های تلفنی پس از زایمان یک روش معمول در کاهش موربیدیتی روانی پس از زایمان است لیکن تاکنون مطالعات کارآزمایی بالینی اندکی برای غربالگری و شناسایی این اختلال در دوره نفاس انجام شده است (14).
در مطالعه Ho و همکاران، حمایت‌های آموزشی پس از زایمان در کاهش شدت افسردگی پس از زایمان در شش هفته پس از زایمان مؤثر بوده است (14) همچنین در مطالعه Dennis نیز حمایت‌های پس از زایمان در بهبود افسردگی زنان در دوره نفاس مؤثر بوده است (15). از آن‌جا که در ایران، تاکنون مطالعه مداخله‌ای مشابه این مطالعه درباره افسردگی زنان در دوره نفاس انجام نشده است، لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین میزان تأثیر حمایت‌های پس از زایمان بر افسردگی زنان در دوره نفاس انجام گرفت.
روش کار
این پژوهش نیمه تجربی از نوع تصادفی دو گروهی بود. جمعیت مورد مطالعه کلیه زنان نخست‌زا و چندزا با زایمان طبیعی است که در بخش پس از زایمان بیمارستان رازی مرند بستری بودند. پس از انجام مطالعه مقدماتی، اﻓﺮادی ﮐﻪ ﺗﻤﺎیﻞ ﺑﻪ ﺷﺮﮐﺖ در ﭘﮋوﻫﺶ داﺷﺘﻨﺪ ﺑﻪ روش ﻧﻤﻮﻧﻪﮔﯿﺮی در دﺳﺘﺮس اﻧﺘﺨﺎب و 260 نفر پس از کسب رضایت به عنوان نمونه پژوهش انتخاب شدند، ﺳﭙﺲ با تخصیص تصادفی ﻧﻤﻮﻧﻪﻫﺎ ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ یﮏ در میان ﺑﻪ ﻃﻮر ﺗﺼﺎدﻓﯽ در دو ﮔﺮوه ﻣﺪاﺧﻠﻪ و ﮐﻨﺘﺮل ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻨﺪ، به این ترتیب که 130 نفر در گروه حمایت‌های پس از زایمان (مداخله) و 130 نفر در گروه مراقبت‌های معمول دوره نفاس (گروه شاهد) قرار گرفتند. شرایط ورود به مطالعه شامل به دنیا آوردن نوزاد زنده و سالم، تک قلو، سکونت در مرند و حومه، داشتن دسترسی به تلفن، عدم مصرف داروهای ضد افسردگی یا داروهای دیگر در بارداری و پس از زایمان، نداشتن سابقه افسردگی یا بیماری‌های خاص دیگر، نداشتن مشکل شنوایی و تکلم بود. شرایط خروج از مطالعه نیز عدم دسترسی به آدرس مددجویان، موارد منجر به بستری، مرگ نوزاد و یا داشتن نیاز به مراقبت‌های ویژه نوزادی در نظر گرفته شد.
نوع مداخله در این پژوهش، پیگیری پس از زایمان بصورت مشاوره تلفنی بود که در گروه آزمون، هفته اول دو بار، هفته دوم تا ششم یکبار در هفته به مدت 20 دقیقه انجام گرفت که بر اساس نیاز مددجو تغییر می‌یافت. گروه شاهد (130 نفر) فقط مراقبت‌های روتین نفاس را دریافت می‌کردند. همچنین جهت ارزیابی نیازهای پیش‌بینی نشده مادران، واحدهای پژوهش به صورت 24 ساعته امکان برقراری تماس تلفنی با مشاور را داشتند. محتوای مکالمات تلفنی بر اساس دستورالعمل مامایی
سازمان جهانی بهداشت تعیین گردید (16).
هر مشاوره تلفنی به دو بخش اختصاص یافت. بخش اول شامل توصیه‌های معمول دوره نفاس شامل تغذیـه صحیح دوران نفاس، بهداشت روانی- فردی و فعالیت فیزیکی و راه‌های پیشگیری از مشکلات سلامتی پس از زایمان بود که بر اساس مشکلات شایع دوران نفاس در هفته تنظیم می‌شد و بخش دوم مشاوره تلفنی به نیازهای خاص هر مددجو در هر بار مشاوره و ارایه راه‌حل پیشنهادی به وی اختصاص می‌یافت.
ابزار جمع‌آوری اطلاعات شامل پرسش‌نامه ثبت مشخصات جمعیت‌شناختی، فرم ثبت مشکلات دوران نفاس و مقیاس افسردگی پس از زایمان (Edinburgh Postpartum Depression Scale) EPDS (17) برای غربالگری افسردگی در دوران نفاس بود. پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی حاوی 17 سؤال در روز اول پس از زایمان تکمیل شد. پرسش‌نامه EPDS در روز چهلم پس از زایمان در دو گروه مداخله و شاهد با مراجعه به درب منازل و با مصاحبه حضوری تکمیل گردید.
پرسش‌نامه استاندارد EPDS دارای 10 سؤال می‌باشد و تجربیات مادران را در طی 7 روز قبل توصیف می‌کند که در عرض 5 دقیقه کامل میشود. هر سؤال 4 پاسخ دارد، به هر سؤال امتیاز صفر تا سه تعلق می‌گیرد، نمرات بالاتر شدت افسردگی را نشان می‌دهد. نمرات بالاتر و مساوی 10 نشان‌دهنده افسردگی خفیف و نمرات بالاتر و مساوی 13، نشان‌دهنده افسردگی شدید است. میزان حساسیت و اختصاصی بودن ابزار برای نمرات 12 و کمتر به ترتیب 85 و 77 درصد و برای نمرات بالاتر از 12 به ترتیب 100 و 5/95 درصد است. این ابزار بطور اختصاصی برای غربالگری افسردگی در زنان در طی دوره نفاس طراحی شده است اما محدودیت این ابزار، اندازه نگرفتن اختلالاتی مانند خستگی و کاهش اشتها و تغییر الگوی خواب است (18).
در این پژوهش برای کسب روایی پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی از روایی محتوا استفاده شد. پرسش‌نامه EPDS نیز یک پرسش‌نامه استاندارد می‌باشد که روایی و پایایی آن در مطالعات زیادی ثابت شده است (19).
با توجه به اینکه پرسش‌نامه مذکور از هر دو گروه در روز چهلم پس از زایمان با مراجعه به منزل تکمیل می‌شد، اگر واحدهای پژوهش در منزل نبودند پژوهشگر تا سه روز پی در پی و سپس هفته بعد به درب منزل مراجعه می‌نمود. لازم به ذکر است که اکثر مادران ساکن روستا بودند. در طول مطالعه 6 نفر بدلیل تغییر آدرس محل سکونت یا مهاجرت به شهرهای دیگر از مطالعه حذف شدند. در نهایت 254 نفر در این مطالعه شرکت نمودند. در مجموع، نمونه‌گیری توسط یک نفر کارشناس مامایی آموزش داده شده و حدود 3 ماه از اردیبهشت‌ماه تا تیرماه 1400 بطول انجامید. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها از آمار توصیفی و استنباطی (آزمون
Chi-square و T-test) استفاده گردید. کلیه محاسبات آماری توسط نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 11 (version 11, SPSS Inc., Chicago, IL)
انجام پذیرفت.
یافته‌ها
بررسی متغیرهای جمعیت‌شناختی حاکی از آن است که میانگین سنی در گروه مداخله 40/5 ± 09/25 و در گروه کنترل 20/5 ± 61/24 بود.
جدول 1. مقایسه میانگین افسردگی زنان در دوره نفاس بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل
| متغیرها | زمان | نتیجه آزمون | |||
| گروه مداخله | گروه کنترل | ||||
| میانگین | انحراف معیار | میانگین | انحراف معیار | P | |
| میانگین افسردگی در روز چهلم پس از زایمان بر اساس مقیاس EPDS | 85/10 | 12/5 | 83/14 | 90/5 | 0001/0> |
(8/55 درصد، 145 نفر) و شاهد (2/53 درصد، 138 نفر) ساکن روستا بودند. اکثر زنان مورد مطالعه، نولی پاریته (8/58 درصد، 152 نفر)، دارای حاملگی خواسته (8/87 درصد، 228 نفر) و برای دریافت مراقبت‌های پس از زایمان به خانه بهداشت (3/55 درصد، 143 نفر) مراجعه می‌نمودند. دو گروه آزمون و شاهد از نظر میانگین سنی، میزان تحصیلات، شغل، وضعیت مسکن، محل سکونت، میزان حمایت همسر و اطرافیان، میزان درآمد خانوار و سوابق مامایی شامل: تعداد حاملگی و زایمان، سابقه نازایی و جنسیت نوزاد اختلاف آماری معنی‌داری نداشتند و از نظر عوامل یاد شده همگن بودند.
یافته‌های این پژوهش نشان داد، بین میانگین افسردگی و متغیرهای جمعیت‌شناختی مانند سن، تحصیلات و شغل زنان و همسران آن‌ها، محل سکونت، میزان درآمد، سوابق مامایی شامل: تعداد حاملگی و زایمان، سابقه نازایی اختلاف آماری معنی‌دار دیده نشد ولی آزمون Chi-square ارتباط معنی‌دار آماری بین میانگین افسردگی و حاملگی ناخواسته و تعداد قل حاملگی نشان داد (01/0 > P). در روز چهلم پس از زایمان میانگین نمره کسب شده در مقیاس EPDS در گروه کنترل بیشتر از گروه مداخله بود. بر این اساس اختلاف معنی‌داری بین دو گروه از نظر میانگین امتیاز افسردگی در روز چهلم پس از زایمان دیده شد (0001/0 > P). آزمون آماری t اختلاف معنی‌داری را بین دو گروه بعد از مداخله نشان داد (0001/0 > P) (جدول 1).
مقایسه سطوح افسردگی در دو گروه نشان می‌دهد که 4/75 درصد در گروه کنترل و 6/54 درصد زنان گروه مداخله افسردگی متوسط دارند (جدول 2).
جدول 2. مقایسه سطح افسردگی زنان در دوره نفاس بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل
| متغیرها | زمان | |
| گروه مداخله | گروه کنترل | |
| تعداد (درصد) | تعداد (درصد) | |
| بدون افسردگی (9-0 امتیاز) | 9 (9/6) | 2 (5/1) |
| افسردگی خفیف (10-13 امتیاز) | 71 (6/54) | 98 (4/75) |
| افسردگی شدید (بالای 13 امتیاز) | 48 (9/36) | 26 (20) |
| جمع کل | 130 (100) | 130 (100) |
در مورد هدف اصلی این مطالعه، میانگین نمره مقیاس EPDS پس از مداخله در شش هفته پس از زایمان در گروه مداخله (85/10) بطور معنی‌داری کمتر از کنترل (83/14) بود (0001/0 > P). مطالعات زیادی نشان داده است که اثر حمایت‌های پس از زایمان در دوره انتقالی زندگی و استرس‌های حاد، تأثیر مثبتی بر کاهش موربیدیتی روانی دوره نفاس دارد (14). با وجود توصیه‌هایی که بر انجام مراقبت‌ها میشود، کمتر ارزشیابی جامعی وجود دارد که به بررسی برنامه‌های حمایتی پس از زایمان (14، 15) و از جمله حمایت تلفنی بر افسردگی زنان در دوره نفاس پرداخته باشد (20).
در کارآزمایی بالینی که توسط Ho و همکاران با هدف بررسی تأثیر برنامه آموزشی افسردگی پس از زایمان، در کاهش شدت افسردگی پس از زایمان در شش هفته و 3 ماه پس از زایمان در تایوان انجام گرفت. در این مطالعه، گروه مداخله قبل از ترخیص از بیمارستان توسط پرستار بخش، آموزش‌های لازم در ارتباط با افسردگی و گروه کنترل، فقط آموزش‌های روتین بخش را دریافت می‌نمودند. نتایج حاکی از آن بود که در 6 هفته پس از زایمان، اختلاف آماری معنی‌داری بین گروه تجربه و مداخله در میانگین نمرات EPDS، شروع افسردگی و مدت آن مشاهده نشد. در مطالعه آنان، در 3 ماه پس از زایمان این اختلاف معنی‌دار بود (14).
Ho و همکاران، علت عدم اختلاف معنی‌دار افسردگی در دو گروه در شش هفته پس از زایمان را به دلیل کوتاه بودن مدت اقامت و آموزش آنان در بخش پس از زایمان دانسته‌اند. همچنین این مطالعه حاکی از آن بود که برنامه آموزشی قبل از ترخیص از بیمارستان، قادر به کاهش علایم در شش هفته نبوده و مدت زمان بیشتری (شروع مداخله از قبل از زایمان تا یکسال پس از زایمان) لازم است تا این نیاز را برطرف
کند (14). نتایج مثبتی که از این مطالعه حاصل شد می‌تواند بدلیل متفاوت بودن جامعه پژوهش و کیفیت ارائه خدمات باشد. اولاً واحدهای پژوهش، به دنبال ترخیص از بیمارستان، به حال خود رها نشده و طی جلسات متعدد و بر اساس نیازسنجی مورد حمایت قرار گرفته و قادر بودند دسترسی 24 ساعته به مشاور داشته باشند. ثانیاً واحدهای پژوهش، ساکن روستا بوده و دسترسی به سایر منابع حمایت به غیر از همسر و نزدیکان درجه یک خود نداشتند.
همچنین نتایج پژوهش حاضر همسو با مطالعه Feinbergو همکاران می‌باشد. مدل مراقبتی آنان شامل ویزیت از منزل و حمایت پس از زایمان بود که در کاهش افسردگی پس از زایمان مؤثر است. این سیستم بر سهولت دسترسی به منابعی اشاره دارد که شامل غربالگری در ویزیت‌های مادر و کودک و ارایه آموزش‌های لازم در ارتباط با افسردگی و راهنمایی برای ارجاع می‌باشد (21).
در مطالعه مقطعی دیگری که توسط Dennis با هدف بررسی تأثیر
حمایت همسان (Peer support) در پیشگیری از افسردگی پس از زایمان در زنان پرخطر در اونتاریوی کانادا انجام شد، از 701 زن،
221 مادری که دارای نمره EPDS بیشتر از 9 بوده و سابقه مصرف داروی ضدافسردگی و بستری مادر و نوزاد در بیمارستان را نداشته بطور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در گروه مداخله، مراقبت‌های روتین به همراه حمایت همسان تلفنی و گروه کنترل فقط مراقبت‌های روتین را دریافت نمودند. این حمایت که شامل پیش‌بینی حمایت‌های ارزیابی (Appraisal)، اطلاعاتی و هیجانی (Emotional) بود، توسط گروه‌های همسان ارائه می‌شد. در 12 هفته پس از زایمان اعتماد به نفس و پذیرش (Acceptance) مادران با مقیاس Peer Support Evaluation Inventory ارزیابی شد. نتایج مداخله در 12 هفته پس از زایمان نشان داد که در گروه مداخله (پیگیری همسان تلفنی) سطوح بالاتری از اعتماد و پذیرش وجود داشت و زنان رضایتمندی بالاتری از تعداد و مدت تماس با داوطلبان همسان را داشتند (15). در این مطالعه پیگیری تلفنی به عنوان یک استراتژی پیشگیرانه در افسردگی پس از زایمان مؤثر بوده است که نتایج آن در جهت این مطالعه می‌باشد.
بر اساس نتایج این پژوهش، دو گروه آزمون و شاهد از نظر عوامل احتمالی مؤثر بر افسردگی از جمله سن، میزان تحصیلات، میزان درآمد خانوار، تعداد زایمان، جنسیت نوزاد، میزان حمایت همسر و اطرافیان در روز اول پس از زایمان، همگن بودند و بین دو گروه اختلاف معنی‌داری مشاهده نشد. تأثیر عوامل یاد شده بر افسردگی دوره نفاس در مقالات متعددی تأیید شده است. از جمله Yozwiak، سن مادر را از عوامل تأثیرگذار بر افسردگی نفاس مطرح می‌نماید که در زنان مسن (61 درصد) شایع‌تر از زنان جوان (7/37) بود (17).
در یک مطالعه مروری که توسط Rojas و همکاران در 40 کشور آسیایی انجام شد، شیوع افسردگی پس از زایمان 8/60-11 درصد برآورد گردید که مشابه با مطالعه حاضر بود (20).
نتیجه‌گیری
نتایج این پژوهش نشان داد که پیگیری تلفنی پس از زایمان قادر به کاهش معنی‌داری در میانگین نمره افسردگی پس از زایمان در شهرستان مرند بوده است. با توجه به ارزان و قابل دسترس بودن، این روش با افزایش آگاهی و پاسخ‌دهی به نیازهای مادران در این دوران انتقالی، در بهبود سلامت روانی آنان می‌تواند مثمرثمر واقع گردد. این امر می‌تواند مورد توجه مسئولان امر قرار گیرد تا در حیطه خدمات پس از زایمان، حمایت روانی مادران را مدنظر قرار داده و بخش‌های مشاوره‌ای توسط ماماها در بیمارستان‌های زنان و زایمان را فعال‌تر سازند و در برنامه‌ریزی‌های کلان کشوری جایگاه ویژه‌ای جهت ارایه خدمات حمایتی به مادران در نظر بگیرند که از آن جمله می‌توان ویزیت در منزل توسط تیم بهداشتی و ارایه خدمات تلفنی توسط ماماها به صورت گسترده و در سراسر کشور اشاره نمود.
تشکر و قدردانی
این مقاله نتیجه طرح تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی تهران به شماره قرارداد 5666 می‌باشد. بدین‌وسیله از مسئوولان محترم دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران، مسئولان و کارکنان محترم بیمارستان رازی شهرستان مرند و کلیه همکاران و مادران عزیزی که در این طرح شرکت نموده و ما را یاری رساندند، نهایت تقدیر به عمل می‌آید.
سهم نویسندگان
سهم هر یک از نویسندگان 50 درصد می‌باشد.
تضاد منافع
تضاد منافعی بین نویسندگان وجود ندارد.
فهرست منابع
1. Mirmolaei ST, Amel Valizadeh M, Mahmoodi M, Tavakol Z. The effect of postpartum care at home on maternal received care and satisfaction [in Persian]. Evidence Based Care Journal. 2011;1(1):35-50.
2. Liberto TL. Screening for depression and help-seeking in postpartum women during well-baby pediatric visits: an integrated review. J Pediatr Health Care 2012;26(2):109-17. pmid: 22360930 doi: 10.1016/j.pedhc.2010.06.012
3. Sharma V, Xie B. Screening for postpartum bipolar disorder: Validation of the Mood Disorder Questionnaire. J Affect Disord 2011;131(1-3):408-11. pmid: 21185082 doi: 10.1016/j.jad.2010.11.026
4. Mirmolaei ST, Amel Valizadeh M, Mahmoodi M, Tavakol Z. The effect of postpartum home care on the quality of life of mothers with low risk [in Persian]. Hayat. 2011;17(2):42-51
5. Kamalifard M, Yavarikia P, Babapour Kheiroddin J, Salehi Pourmehr H, Iraji Iranagh R. The effect of peers support on postpartum depression: a single -blind randomized clinical trial. J Caring Sci 2013;2(3):237-44. doi:10.5681/jcs.2013.029
6. TorkZahrani S, Karamollahi Z, Azgoli G, AkbarpurBaghian A, Sheikhan Z. Effect of support from the mothers with positive breast feeding experience on breast feeding pattern and duration among primiparous women referred to maternity ward of Ilam hospital [in Persian]. 2010. J Ilam Uni Med Sci. 2012;20(2): 9-16.
7. Ashrafinia F, Mirmohammadali M, Rajabi H, Kazemnejad A, SadeghniiatHaghighi K, Amelvalizadeh M. Effect of Pilates exercises on postpartum maternal fatigue. Singapore Med J. 2015;56(3):169-73. pmid: 25820848 doi: 10.11622/smedj.2015042
8. Sohrabi Z, Sohrabi N, Hashemzade M, Mehran A, Mir mihamadaliei M. An evaluation of the effect of electronic education on breastfeeding knowledge in the postpartum period [in Persian]. J Health Syst Res. 2016;11(4):741-6.
9. Holopainen D. The experience of seeking help for postnatal depression. Aust J Adv Nurs. 2002;19(3):39-44. PMID: 12002628
10. McGarry J, Kim H, Sheng X, Egger M, Baksh L. Postpartum depression and help-seeking behavior. J Midwifery Womens Health. 2009;54(1):50-6. pmid: 19114239 doi: 10.1016/j.jmwh.2008.07.003
11. McCarthy M, McMahon C. Acceptance and experience of treatment for postnatal depression in a community mental health setting. Health Care Women Int 2008; 29(6):618-37.
12. Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD002850. pmid: 23934971 doi: 10.1002/14651858.CD002850.pub3
13. Lim JM, Sullivan E, Kennedy D. Mothersafe: Review of three years of counseling by an Australian Teratology Information Service. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009;49(2):168-72.
14. pmid: 19432605 doi: 10.1111/j.1479-828X.2009.00976.x
15. Ho SM, Heh SS, Jevitt CM, Huang LH, Fu YY, Wang LL. Effectiveness of a discharge education program in reducing the severity of postpartum depression. A randomized controlled evaluation study. Patient Educ Couns. 2009;77(1):68-71. pmid: 19376677 doi: 10.1016/j.pec.2009.01.009
16. Dennis CL. Postpartum depression peer support: Maternal perceptions from a randomized controlled trial International. Int J Nurs Stud. 2010;47(5):560-8. pmid: 19962699 doi: 10.1016/j.ijnurstu.2009.10.015
17. World Health Organization. Postpartum care of the mother and newborn: Apractical guide. Geneva: World Health Organization; 1998.
18. Yozwiak J. Postpartum depression and adolescent mothers: a review of assessment and treatment approaches. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010;23(3):172-8. pmid: 20496498 doi: 10.1016/j.jpag.2009.09.003
19. Rychnovsky JD, Brady MA. Choosing a postpartum depression screening instrument for your pediatric practice. J Pediatr Health Care.2008; 22(1):64-7. pmid: 18174093 doi: 10.1016/j.pedhc.2007.09.007
20. Ji S, Long Q, Newport DJ, Na H, Knight B, Zach EB, et al. Validity of depression rating scales during pregnancy and the postpartum period: Impact of trimester and parity. J Psychiatr Res. 2011;45(2):213-9. pmid: 20542520 doi:
21. 1016/j.jpsychires.2010.05.017
22. Rojas G, Fritsch R, Solis J, Jadresic E, Castillo C, González M, et al. Treatment of postnatal depression in low-income mothers in primary-care clinics in Santiago, Chile: a randomized controlled trial. Lancet 2007;370(9599):1629-37. pmid: 17993363 doi: 10.1016/S0140-6736(07)61685-7
23. Feinberg E, Smith MV, Morales MJ, Claussen AH, Smith DC, Perou R. Improving women’s health during internatal periods: Developing an evidenced-based approach to addressing maternal depression in pediatric settings. J Womens Health (Larchmt). 2006;15(6):692-703. pmid: 16910901 doi: 10.1089/jwh.2006.15.692
24. Klainin P, Arthur DG. Postpartum depression in Asian cultures: A literature review. Int J Nurs Stud. 2009;46(10):1355-73. pmid: 19327773 doi: 10.1016/j.ijnurstu.2009.02.012
25. Halbreich U, Karkun S. Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. J Affect Disord 91(2):97-111. pmid: 16466664 doi: 10.1016/j.jad.2005.12.051
26. Evans M, Donelle L, Hume-Loveland L. Social support and online postpartum depression discussion groups: a content analysis. Patient Educ Couns. 2012;87(3):405-10. pmid: 22019021 doi: 10.1016/j.pec.2011.09.011
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
